Atención de Enfermería del Paciente Diabético
Paciente con Cetoacidosis

La cetoacidosis diabética (CAD) es una de las complicaciones graves más frecuentes de la diabetes mellitus y puede evolucionar rápidamente hasta provocar la muerte debido a que desencadena complicaciones secundarias como neumonía, infarto de miocardio, infecciones, etc. Se presenta comúnmente en pacientes con diabetes insulinodependientes tipo I y rara vez afecta a pacientes con diabetes tipo II no insulinodependientes. La CAD representa un problema de salud pública muy importante con un impacto económico enorme, es motivo de ingreso de un alto porcentaje de pacientes a los servicios de Urgencias de los hospitales. En los Estados Unidos se reportan anualmente entre 45,000 y 130,000 hospitalizaciones en una población de 10 millones de diabéticos, de los cuales el 20% se trata de pacientes con diabetes de reciente diagnóstico, y el 80% en pacientes con diabetes ya conocida. Los pacientes que la padecen en su mayoría son de edad avanzada, con un promedio de 43 años, con menor frecuencia en adolescentes y jóvenes. La tasa de mortalidad se reporta alrededor del 9-10%, y es mayor en mujeres que en hombres. Otro dato estadístico importante refiere que la tasa de mortalidad es 3 veces mayor en individuos de raza no blanca que en individuos de raza blanca. Etiología Los factores externos que alteren el autocontrol permanente de la diabetes pueden romper el delicado equilibrio entre glucosa e insulina, tales como la suspensión de la administración de la dosis de insulina, aumento de la ingesta de alimentos o disminución de la actividad física sin un adecuado ajuste de la dosis de insulina. Los cambios fisiológicos bruscos como procedimientos quirúrgicos, infecciones, estrés o traumatismos pueden requerir de un aumento en la dosis de insulina, ya que incrementan las concentraciones de glucosa con la liberación de adrenalina y/o noradrenalina que a su vez desencadenan un aumento en la secreción de glucagón.

Fisiopatología
La deficiencia en el aporte de insulina en combinación con el aumento de la concentración de glucagón y de las hormonas contrarreguladoras (hormona del crecimiento, adrenalina y cortisol) desequilibran el metabolismo de la glucosa, provocan alteración en los lípidos con elevación de los ácidos libres en hígado y plasma, aumento de la cetogénesis, disminución de la reserva alcalina, aumento en la producción y disminución en la captación de glucosa, aumento en la proteólisis con la consecuente liberación de aminoácidos plasmáticos, que a nivel hepático favorecen el aumento en la gluconeogénesis, conservando y perpetuando así la hiperglucemia. Como consecuencia se presenta diuresis osmótica con pérdida importante de electrólitos, deshidratación celular, depleción de volumen y estado de acidosis, que ameritan su corrección de manera inmediata y eficiente, ya que pueden conducir a un estado de depresión del sistema nervioso, coma con cetoacidosis metabólica, colapso vascular y muerte en tan sólo unas horas.

Diagnóstico médico

• Presencia de signos y síntomas relacionados sugestivos o determinantes con antecedentes de diabetes.
• Hiperglucemia superior a 250 mg/dl.
• Cetonemia y cetonuria.
• Disminución del pH sanguíneo arterial >7,3.
• Disminución del bicarbonato plasmático >15mEq/l.
• Osmolaridad sérica y urinaria aumentada.
• Creatinina elevada.
• Alteraciones en sodio, potasio y otros electrólitos.
• Biometría hemática con datos de hemoconcentración y leucocitosis importante independientemente de la presencia de infección.

Si el paciente no es diabético conocido deben descartarse otras causas de acidosis metabólica antes de iniciar el tratamiento. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otros padecimientos como: Alcoholismo, ingestión de tóxicos químicos, acidosis láctica, uremia, incluido el ayuno prolongado.

Tratamiento
La CAD requiere de un tratamiento intensivo para prevenir la severidad de la descompensación, debe enfocarse a:

Restaurar el equilibrio entre insulina y glucagón para romper el ciclo cetósico
Esto se logra con la administración de insulina, aunque pueden utilizarse diferentes esquemas, el uso de grandes dosis se ha ido sustituyendo poco a poco por la administración de pequeñas dosis intravenosas. Suele administrarse un bolo inicial de 0.3 U/kg para saturar los receptores celulares de insulina, seguido de dosis bajas de insulina intravenosa 5-10 U/h. La administración de insulina no debe suspenderse totalmente aún cuando la glucemia se encuentre cerca de los límites normales. Debe apoyarse con la hidratación y el uso de soluciones glucosadas para restaurar el contenido del líquido intracelular y diluir la concentración sérica de cetonas, urea y glucosa.

Corregir la deshidratación y prevenir el colapso circulatorio
El paciente con CAD suele cursar con deshidratación severa, con déficit hídrico de 3-5 litros. Es recomendable iniciar la reposición con soluciones salinas fisiológicas para revertir el déficit intravascular, la hipotensión y la pérdida de líquido extracelular. Debe continuar con soluciones bajas en sodio, para disminuir la osmolaridad sérica. La velocidad y cantidad dependerá del volumen urinario, la presencia de otras enfermedades y los factores que precipitaron el cuadro. La infusión posterior de soluciones glucosadas favorece la estabilidad de los niveles de glucosa y previene la presencia de daño cerebral por hipoglucemia súbita.

Reposición de electrólitos
Es importante la vigilancia estrecha de sodio, potasio y fosfatos que ayude a determinar el momento adecuado para su administración, es frecuente que durante la acidosis se presente hiperpotasemia, sin embargo, la administración de insulina provoca el retorno del potasio a las células habitualmente durante las primeras 4 horas de tratamiento con insulina y es en esta fase cuando se puede presentar la hipopotasemia. El aporte de potasio debe realizarse bajo la determinación precisa de potasio serio.

Valoración de enfermería La CAD habitualmente se presenta con signos y síntomas como malestar general, cefalea, poliuria, polidipsia y polifagia. Continúa con náusea, vómito, cansancio extremo, dolor abdominal, taquipnea con respiración acidótica, deshidratación y pérdida de peso. El estado neurológico varía según el grado de alteración del equilibrio hídrico, el paciente puede estar letárgico, estuporoso o inconsciente (coma), asociado a la presencia de edema cerebral. La exploración física arroja signos de deshidratación, como piel seca y caliente, sequedad de mucosas orales y elasticidad de la piel con mantenimiento de su posición por más de tres segundos, hundimiento de los globos oculares. En situación extrema de deshidratación se ausculta taquicardia e hipotensión. La temperatura puede estar por debajo de lo normal excepto en caso de infección, la cual, si existe, puede ser la causa que originó el cuadro. Diagnósticos de enfermería Debido a la necesidad urgente de atención que necesitan los pacientes con CAD, los cuidados de enfermería deben implementarse de manera rápida y eficiente basándose en las prioridades de los diagnósticos enfermeros.

La toma de tensión arterial debe realizarse en ambos brazos y tres posiciones diferentes

Déficit de volumen de líquidos
Relacionado con la diuresis osmótica secundaria a la hiperglucemia.

Disminución del gasto cardiaco
Relacionado con disminución de la precarga secundaria a déficit de volumen de líquidos.

Alteración de la nutrición
Por defecto relacionado con la disfunción orgánica.

Ansiedad
Relacionada con la pérdida de la integridad biológica, psicológica y/o social.

Déficit de conocimientos
Autocuidado de la diabetes mellitus relacionado con la ausencia de información previa a la exposición.

Planeación e implementación de los cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería para los pacientes de CAD deben planearse basándose en las prioridades de los diagnósticos enfermeros, debido a la necesidad urgente de atención que amerita este padecimiento

Normalizar la glucosa sanguínea
La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucómetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. La insulinoterapia debe observarse estrictamente en conjunto con las indicaciones médicas, de acuerdo a la respuesta del paciente.

Optimizar el equilibrio hídrico
La hidratación sin sobrecarga circulatoria es un aspecto que debe vigilarse constantemente. Los pacientes con deshidratación se encuentran taquicárdicos y con cifras bajas de TA, PVC, PAP, GC, por este motivo las enfermeras (os) deben mantener una estrecha vigilancia de estas constantes incluyendo ritmo cardiaco y resto de factores hemodinámicos.

La rápida administración de volumen y su expansión puede provocar sobrecarga circulatoria, especialmente en los pacientes con función limítrofe renal, cardiaca o ambas. La aparición de disnea, la baja saturación de oxígeno (SaO2), el aumento de la FC y FR, PAP y PVC, acompañadas de ruidos crepitantes pulmonares y distensión de venas yugulares señalan una sobrecarga de líquidos. Esto ameritará una disminución de la velocidad de infusión de las soluciones intravenosas elevación de la cabecera de la cama y administración de O2 hasta que las constantes vitales se normalicen.

Vigilancia de la diuresis
La cuantificación horaria del volumen urinario es indispensable para el cálculo de las soluciones que se administrarán y para la valoración de la función renal. La determinación de glucosa, cetonas y densidad urinarias son datos importantes para la vigilancia de la evolución y respuesta al tratamiento.
La colocación de una sonda vesical debe ser valorada meticulosamente por el médico tratante por el riesgo que conlleva de agregar infecciones secundarias.

Control de electrólitos
El paciente con CAD tiene un riesgo muy elevado de presentar hiperpotasemia durante la fase aguda de acidosis; en un monitor de cabecera se observa como ondas T grandes y acuminadas, ondas P planas y ensanchamiento del QRS, puede observarse bradicardia e incluso fibrilación ventricular. Otras manifestaciones de hiperpotasemia pueden manifestarse con trastornos gastrointestinales como náusea y diarrea o síntomas neuromusculares como debilidad, alteraciones musculares y parálisis flácida. Los datos de hipopotasemia se manifiestan electrocardiográficamente con aumento del intervalo QT, ondas T aplanadas y depresión del segmento ST, con síntomas clínicos de debilidad muscular, disminución de la motilidad intestinal con distensión abdominal, hipotensión y pulso débil. En estados graves puede producirse paro respiratorio.

Conservación de la higiene oral
Es de gran valor la utilización de esponjas o gasas húmedas para la higiene e hidratación de la cavidad oral, acompañadas de cremas labiales para mantener lubricada el área. Estos cuidados tienen el propósito de eliminar las bacterias que aumentan en la boca ante la débil defensa de la saliva que disminuye su producción por la deshidratación. El cepillado dental y el uso de enjuagues bucales ayuda de manera significativa en este riesgo de infección.

Mantenimiento de la integridad de la piel
La piel es un órgano que puede verse seriamente afectado en los pacientes con CAD, la deshidratación, la hipovolemia y la fosfatemia alteran el transporte de oxígeno a nivel celular provocando dificultad en la perfusión y lesión tisular. Se recomienda el uso de un colchón neumático con cambios de posición al menos cada dos horas para disminuir la presión capilar, así como la protección de las prominencias óseas y la estimulación de la circulación por medio de masajes y lubricación de la piel, sobre todo en pacientes bajos de peso.

Prevención de infecciones
Las infecciones son un riesgo constante en los pacientes con CAD y pueden representar la complicación agregada más grave que desencadenen incluso la muerte. Es de suma importancia mantener una asepsia estricta con técnicas estériles en la instalación de vías intravenosas y vigilar metódicamente los puntos de inserción en busca de datos de inflamación, flebitis o infiltración durante su permanencia. Criterios que deben seguirse ante cualquier procedimiento invasivo incluidos el manejo de la vía aérea y la inserción de sonda vesical.

Educación al paciente y su familia
Los pacientes con CAD necesitan tener un alto grado de conocimientos sobre su padecimiento que les permita realizar el autocuidado con seguridad y tener un estilo de vida de la manera más normal posible. En los pacientes con diabetes de reciente aparición debe proporcionarse información que reúna instrucciones completas sobre el proceso fisiopatológico, los efectos de la farmacología incluyendo los efectos nocivos, signos de alarma y cuidados específicos. Durante la fase aguda de la CAD debe ponerse mayor énfasis en reducir la ansiedad y el temor del paciente y su familia asociados al medio ambiente de la unidad de cuidados críticos donde suele manejarse este padecimiento. Este aspecto amerita la intervención del equipo de salud multidisciplinario compuesto por enfermeras (os), educadores especializados en diabetes, nutriólogos psicoterapeutas y médicos. En los pacientes con enfermedad diabética ya conocida se debe investigar el grado de conocimiento sobre su enfermedad y la calidad del autocuidado que llevan, para reforzar los puntos débiles y eliminar las conductas inadecuadas.

Evaluación
Se lleva a cabo basándose en los criterios de resultado de acuerdo a los diagnósticos de enfermería identificados:

• El paciente muestra cifras de glucemia dentro de los límites aceptables (100 mg/dl).
• La acidosis metabólica se ha resuelto y las cifras de pH se encuentran en 7.35.
• La signología vital muestra datos de estabilidad hemodinámica.
• Los datos de laboratorio de electrólitos revelan que se encuentran en rangos normales.
• Se observa un estado de hidratación aceptable y el gasto urinario se ha modificado hasta alcanzar volúmenes normales.
• Las alteraciones del estado de conciencia han desaparecido y el paciente se encuentra orientado y alerta.
• El paciente inicia su etapa de convalecencia y rehabilitación integral.
• Se observa un nivel de conocimiento, comprensión y aceptación de la responsabilidad para el autocuidado en su enfermedad, congruente a su situación y estilo de vida.