Atención de Enfermería al Paciente con Problemas Neurológicos

Los problemas neurológicos comprenden una amplia variedad de trastornos, los cuidados de enfermería que se proporcionan a los pacientes que cursan con un padecimiento de este tipo, requieren de un amplio conocimiento de la patología de la enfermedad, de las áreas en que debe centrarse la valoración y del tratamiento médico habitual. El objetivo de la atención neurológica es restablecer el funcionamiento del Sistema Nervioso mediante la utilización en muchas ocasiones de técnicas sofisticadas, equipos complejos y procedimientos invasivos para la vigilancia intensiva de los pacientes, sin embargo, existen cuidados de enfermería comunes para muchos de los pacientes. La enfermera (o) debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoración, planeación e implementación de los cuidados necesarios para limitar el daño presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la función perdida. Patologías Neurológicas Hipertensión intracraneana Trastorno presentado por la elevación de la presión intracraneal cuando el volumen que se suma a dicha cavidad excede la capacidad compensatoria, provocando alteraciones cerebrovasculares con obstrucción del flujo sanguíneo y aumento de la presión intracraneal (PIC). Los factores etiológicos son múltiples, destacándose entre los más frecuentes: Aumento del volumen encefálico por lesiones en forma de masa, como hematomas subdurales, epidurales o intracerebrales, tumores abscesos y cualquier lesión ocupante del espacio; edema cerebral vasogénico, alterciones cerebrovasculares, vasodilatación por efectos de hipoventilación con hipercapnea, agentes anestésicos; aumento del volumen del líquido cefalorraquídeo por aumento en su producción, disminución en la reabsorción en el espacio subaracnoideo al sistema venoso u obstrucción en la circulación del mismo. Hematomas intracraneales Es la acumulación de sangre en alguno de los espacios intracraneales, se clasifican en tres tipos: Hematoma subdural causado por hemorragia venosa por debajo de la duramadre, puede ser agudo, subagudo o crónico; hematoma epidural, por lo general causado por hemorragia arterial, que se acumula por encima de la duramadre; hematoma intracerebral que consiste en hemorragia en el parénquima encefálico. Se relacionan con traumatismos de cráneo asociados a lesiones del cuero cabelludo, fracturas de cráneo, contusión cerebral o lesiones encefálicas penetrantes por arma de fuego o punzocortante. También, se pueden generar de manera espontánea en el espacio subdural en pacientes con trastornos de la coagulación o que utilizan anticoagulantes en rupturas de aneurismas, malformaciones arteriovenosas, tumores o ruptura de vasos. Enfermedad vascular cerebral Se produce por la interrupción del flujo sanguíneo cerebral de manera local o difusa con lesión cerebral por isquemia o hipoxia, puede ser también de tipo oclusivo como: Trombosis por ateroesclerosis de pequeños o grandes vasos; embolia por el desprendimiento de placas calcificadas de vasos extracraneales, válvulas cardiacas, grasa aire o fragmentos de tumores; hemorragia por sangrado dentro del parénquima cerebral provocando irritación y ejerciendo presión sobre el tejido y los nervios cerebrales, habitualmente se localiza en los ganglios basales, cerebelo, tallo cerebral o regiones más superficiales del cerebro. Lesión aguda de la médula espinal Las lesiones de la médula espinal que se presentan de manera aguda suelen ocurrir por contusión o sección de dicha estructura, por dislocación ósea, fragmentos de fracturas, rotura de ligamentos, vasos o discos intervertebrales, interrupción del riego sanguíneo o estiramiento excesivo del tejido nervioso de la propia médula espinal. Aneurismas intracraneales Se generan por la dilatación de una arteria cerebral que ha disminuido su capa media y laminar elástica interna de la pared, la mayoría de los aneurismas se presentan en el área del Polígono de Willis, en la bifurcación de las arterias carótida interna, cerebral media y basilar y en las arterias comunicantes anterior y posterior. Las altas presiones continuas forman un globo en la pared debilitada y se origina un hematoma intracerebral y hemorragia subaracnoidea.

La fisioterapia puede ayudar a la movilidad en caso de un trastorno neurológico que produzca espasticidad de miembros inferiores.

Tumores cerebrales
Se presentan como lesiones específicas ocupando espacio y amenazando la función y la vida, pueden ser esféricos, bien delimitados, encapsulados o como masas difusas infiltrantes. Producen síntomas neurológicos por compresión, invasión o destrucción del tejido cerebral. Presentan complicaciones fisiopatológicas como edema cerebral, hipertensión intracraneal, convulsiones, déficit neurológico focal, hidrocefalia y alteraciones hormonales. Se clasifican según sus características histológicas y grado de malignidad. Se denominan gliomas (astrocitoma, glioblastoma, oligo-dendroglioma, ependimoma), tumores de estructuras embrionarias, tumores fuera del eje neural, tumores de hipófisis, etc.

Meningitis
Infección del espacio subaracnoideo y las meninges por microbios patológicos que los invaden a través del torrente sanguíneo, senos y oído medio. La formación de exudado provoca inflamación y congestión de los tejidos y vasos sanguíneos. La consecuencia en respuesta se manifiesta por irritación de la corteza cerebral y aumento de presión intracraneal por hidrocefalia o edema cerebral. Progresivamente se presenta vasculitis con necrosis del parénquima cortical, hemorragias petequiales del encéfalo, neuritis de pares craneales y ependimitis o pioencéfalo.

Malformación arteriovenosa
Se presenta por anomalías de la red vascular en las cuales existen conexiones directas entre los vasos arteriales y venosos evitando el sistema capilar. Pueden ser pequeñas o grandes lesiones focales que ocupan casi todo un hemisferio cerebral. Aparecen generalmente en estructuras supratentoriales y afectan a menudo las ramas de la arteria cerebral media, con menor frecuencia se observan en las ramas de la circulación anterior y posterior. Al paso del tiempo los vasos se dilatan por el cortocircuito A-V y puede existir formación de un aneurisma sacular. Los factores etiológicos se atribuyen a lesiones congénitas que se generan de la cuarta a la octava semana de vida embrionaria.

Valoración de Enfermería
Historia clínica de enfermería
Historia de salud del paciente
Debe comprender la historia del padecimiento actual y los antecedentes significativos de los sistemas, incluyendo las lesiones de tipo traumático, cronología del inicio y evolución de cada síntoma neurológico, los factores que alivian o exacerban los síntomas, dificultad para realizar las actividades de la vida diaria y las enfermedades de la infancia.

Antecedentes familiares
Datos importantes que revelen la existencia en algún miembro cercano de la familia de enfermedades como diabetes, cardiopatías, hipertensión arterial, enfermedades oncológicas y trastornos neurológicos.

Antecedentes y hábitos sociales
Hábito de tabaquismo describiendo pasado y presente con cantidad de consumo y duración, consumo de drogas, hábitos en el consumo de alcohol, actividades laborales, pasatiempos y actividades recreativas.

Antecedentes farmacológicos
Uso de medicamentos anticonvulsivantes, tranquilizantes, sedantes, anticoagulantes, aspirina, fármacos con acciones sobre el corazón, incluidos los antihipertensivos y otros.

Exploración del paciente
El examen del paciente neurológico crítico se constituye de cinco componentes importantes para su exploración: La valoración del nivel de conciencia de la función motora, de ojos y pupilas, del patrón respiratorio y de las constantes vitales.

Nivel de conciencia
Suele ser el primer signo de alteración neurológica. En ocasiones cursa desapercibido, por lo que debe vigilarse estrechamente.

• La valoración del nivel de conciencia incluye a su vez dos aspectos fundamentales como son: La valoración del estado de alerta y del contenido de la conciencia o conocimiento.
• El estado de alerta es el nivel de conciencia más bajo y donde se explora el sistema reticular activador y su conexión con el tálamo y la corteza cerebral. Se lleva a cabo con estímulos verbales inicialmente en un tono normal, aumentándolo. Si no hay respuesta se sacude al paciente. La estimulación dolorosa nociceptiva será el paso a seguir si no se obtiene respuesta.
• El estímulo doloroso puede ser central o periférico. El estímulo central afecta al cerebro, puede hacerse por medio de pinzamiento del trapecio, presión del esternón y presión supraorbitaria.

La evaluación de contenido de la conciencia o conocimiento pertenece a las funciones superiores y permite a los pacientes orientarse hacia las personas, el tiempo y el espacio. Requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones, un cambio en sus respuestas revelará un aumento en el nivel de confusión y orientación, y puede significar el inicio del deterioro neurológico. La escala de coma de Glasgow es el instrumento más utilizado para valorar el estado de conciencia, consiste en otorgar una calificación numérica a la respuesta del paciente en tres categorías: Apertura de ojos, respuesta motora y verbal. La mayor puntuación es de 15 y la menor es de 3. Pacientes con una puntuación de 7 ó menos indica estado de coma. Esta escala nos proporciona datos sólo del nivel de conciencia y no debe considerarse como una valoración neurológica completa.

Función motora

Se valoran tres aspectos fundamentales: Observación de los movimientos motores involuntarios, evaluación del tono muscular y estimación de la fuerza muscular. Se debe valorar cada extremidad de manera independiente y hacer comparación de un lado con otro, en busca de signos de lateralización que se producen en un solo lado del cuerpo. El movimiento motor involuntario se valora revisando todos los músculos en tamaño, aspecto y atrofia, buscando la presencia de fasciculaciones, clonus, mioclonías, balismo, tics, espasmos, hipo, etc., que revelen la presencia de disfunción neurológica. El tono muscular se valora revisando la oposición a los movimientos pasivos. Se efectúan movimientos pasivos sobre los miembros y se mide el grado de resistencia en búsqueda de signos de hipotonía, flacidez, hipertonía, espasticidad o rigidez. La fuerza muscular se valora pidiéndole al paciente que realice algunos movimientos de resistencia, la fuerza se califica con una escala de 6 puntos:

Para valorar la función motora del paciente con problemas neurológicos debemos recordar que en ésta la columna vertebral juega un papel muy importante.

Cuando el paciente no puede comprender las instrucciones, se utiliza el estímulo doloroso para medir la respuesta motora, se realiza en cada extremidad para valorar la función individual y se logra por medio de presión de la uña (utilizando un lápiz) y pellizco de la parte interna del brazo o pierna.

Respuestas motoras producidas por estímulo doloroso
Clasificación
Espontáneas
Se producen sin estímulos externos y puede ser que no se presenten cuando se estimula.

Evitación
Se produce cuando la extremidad que se estimula se flexiona normalmente, intentando evitar el estímulo.

Localización
Cuando la extremidad opuesta a la que se estimula, cruza la línea media del cuerpo para retirar el estímulo.

Anómalas
Decorticación
Respuesta de flexión anormal que se produce espontáneamente o ante el estímulo doloroso.

Descerebración
Respuesta de extensión anormal que se produce espontáneamente o ante un estímulo doloroso.

Flacidez
Ausencia de respuesta ante el estímulo doloroso.

Valoración de ojos y pupilas
La función pupilar forma parte del sistema nervioso autónomo, el control se lleva a cabo a través de la inervación del III par craneal que surge del tronco cerebral ubicado en el mesencéfalo. La pupila se contrae con la estimulación de las fibras parasimpáticas y se dilata con el estímulo de las fibras simpáticas. Al valorar las pupilas deben observarse su tamaño, forma y grado de reacción a la luz. Esta respuesta también puede verse alterada por efecto farmacológico, trauma o cirugía oftálmica, deben diferenciarse las causas metabólicas de las orgánicas en la alteración del estado de conciencia. Los movimientos oculares están controlados por la acción de los pares craneales III, IV y V, a través del centro internuclear del fascículo longitudinal medio, ubicado en el tronco cerebral y se encargan de la coordinación del movimiento de ambos ojos.

Durante su exploración en el paciente consciente, la enfermera (o) debe pedirle que siga con la mirada un dedo y éstos deben moverse conjuntamente en todos los campos, en situación normal. En el paciente inconsciente, la valoración se lleva a cabo mediante el reflejo oculocefálico, sujetando la cabeza del paciente y girándola rápidamente hacía un lado y otro; es muy importante descartar la presencia de lesión cervical antes de efectuar esta valoración. La alteración de este reflejo oculocefálico revela lesión en el tronco cerebral.

Función respiratoria
Las alteraciones del tronco cerebral también se reflejan en cambios en el patrón respiratorio, la presencia de respiración de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, respiración de Biot, respiración atáxica e hiperventilación central pueden revelar compromiso neurológico importante. La hipoventilación se presenta con frecuencia en pacientes con alteración del estado de conciencia. El intercambio gaseoso adecuado, el mantenimiento de una vía aérea permeable y libre de secreciones debe ser controlado para evitar trastornos y complicaciones agregadas.

Signos vitales
El cerebro y el tronco cerebral son responsables del control de las funciones del corazón, la respiración y la temperatura corporal, cualquier alteración en estos parámetros puede arrojar datos de deterioro neurológico. La hipertensión arterial sistémica puede ser una manifestación de la pérdida del mecanismo de autorregulación cerebral del flujo cerebral después de una lesión intracraneal. La hiperdinamia con aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial y gasto cardiaco como mecanismo compensatorio, es una respuesta frecuente al daño cerebral. Éste trae como consecuencia un aumento de la PIC, por lo tanto, el control de las constantes vitales es indispensable independientemente del daño que pueden provocar en el resto de la economía. La frecuencia cardiaca está controlada por el nervio vago y el bulbo raquídeo, al estímulo por una lesión puede presentarse bradicardia, al igual que cuando se incrementa la PIC. Las variaciones mayores en la PIC son responsables de la aparición de arritmias cardiacas como extrasístoles ventriculares, bloqueos A-V o fibrilación ventricular, que es una arritmia mortal si no se resuelve con prontitud. La tríada de Cushing es un signo relevante de gran daño neurológico y suele aparecer tardíamente, en presencia de hipertensión intracraneal sostenida o síndrome de herniación, se manifiesta por bradicardia, hipertensión sistólica y bradipnea.

Estudios Diagnósticos
Radiografías de cráneo y columna
Necesarias para la identificación de fracturas, alteraciones craneales, vertebrales, vasculares y trastornos degenerativos.

Tomografía computarizada
Es un medio diagnóstico no invasivo de gran valor y precisión que proporciona imágenes seccionadas de la cabeza y resto del cuerpo. Se puede obtener con y sin contraste. Cuando se toma con contraste destaca las estructuras vasculares y permite la localización de malformaciones o la definición de lesiones no observadas con nitidez en proyecciones sin contraste.

Angiografía cerebral
Es la obtención de series de placas radiográficas posterior a la inyección de material radiopaco en un vaso intra o extracraneal, mediante la inserción de un catéter en la arteria femoral. Es indispensable la estrecha vigilancia del paciente posterior al estudio en busca de complicaciones que pueden presentarse como: Embolismo cerebral, vasospasmo, trombosis de la extremidad y anafilaxia al medio de contraste, así como la hidratación previa al paciente para favorecer la rápida eliminación del material radioopaco.

Mielografía
Aporta datos para diagnosticar alteraciones del canal medular, espacio subaracnoideo de la médula espinal y raíces de los nervios espinales.

Estudios de flujo sanguíneo cerebral Se utilizan para la valoración del vasospasmo cerebral posterior a hemorragia subaracnoidea o para control del flujo cerebral durante intervenciones quirúrgicas que requieren hipotensión extrema controlada. Electroencefalografía Utilizado para conocer la actividad cerebral por medio de ondas producidas por los impulsos eléctricos del cerebro. Su interpretación se basa en la velocidad y forma de inscripción de dichas ondas en el papel registro cuando existen áreas de lesión, infarto, focos epilépticos, trastornos metabólicos y como documentación ante la sospecha de muerte cerebral.

la punción lumbar se realiza debajo de la apófisis espinoza.

Potenciales evocados
Estudio diagnóstico que proporciona información sobre la respuesta del tronco y corteza cerebrales ante los estímulos sensoriales provocados por impulsos eléctricos. Se clasifican en tres tipos: Potenciales evocados visuales, potenciales evocados auditivos del tronco cerebral y potenciales evocados somatosensoriales. Están indicados ante la sospecha de lesiones de la corteza cerebral, vías ascendentes de la médula espinal, tronco cerebral y tálamo. Su utilización es de gran ayuda también durante la inducción del coma barbitúrico como protección cerebral y como prueba diagnóstica de muerte cerebral.

Punción lumbar
Procedimiento utilizado para la obtención de muestras de líquido cefalorraquídeo y la medición de la presión del mismo, en el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea, meningitis y esclerosis múltiple, así como en la medición de la presión en la hidrocefalia y lesiones ocupantes del espacio medular.

Diagnósticos de Enfermería
Como ya se sabe, los trastornos neurológicos representan una gran diversidad de patologías, en las cuales pueden verse comprometidas las funciones de todos los sistemas del organismo humano, aspecto que hace compleja la definición de un estándar de cuidados enfermeros y un solo patrón diagnóstico. Éstos deben apegarse a la valoración previa específica de cada paciente de acuerdo a la patología presente, sin embargo,

existen muchos cuidados -como ya lo asentamos anteriormente- que son afines por la prioridad con que deben ser abordados durante el esfuerzo por proporcionar alta calidad en la atención de los pacientes con afección neurológica. A continuación se describen los diagnósticos y sus cuidados más frecuentes, sin que por esto se reste importancia a cada uno de los diagnósticos que se identifiquen en cada individuo enfermo.

Para mantener las vías aéreas permeables en la perfusión tisular es necesario tomar medidas adecuadas.

Alteración de la perfusión tisular al tejido cerebral, relacionada con el aumento de la presión intracraneal Cuidados de enfermería Mantener la TA dentro de valores normales mediante la administración de expansores del plasma, vasopresores o antihipertensivos prescritos en el tratamiento médico. Valorar los datos de aumento de la PIC y enclavamiento cerebral, en caso de presentarse dar aviso inmediatamente al médico y prepararse para iniciar medidas de tratamiento urgente. La PIC debe mantenerse en valores por debajo de 20 mmHg. Implementar medidas para disminuir la PIC por medio de elevación de la cabecera de la cama entre 30-45° para facilitar el retorno venoso, mantener cabeza y cuello en posición neutra, evitar la flexión extrema de la cadera, atendiendo la indicación médica de administración de esteroides y agentes osmóticos y diuréticos, drenaje de LCR si existe una ventriculostomía, ayudar al paciente en su movilización en cama para evitar giros bruscos y maniobras de valsalva. Mantener las vías aéreas permeables y ventilación adecuada con apoyo de oxígeno para prevenir hipoxemia e hipercapnea. Mantener las cifras de gasometría arterial con PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 entre 25-35 mmHg y pH entre 7.35 – 7.45. Evitar las aspiraciones de secreciones más allá de 10 segundos, hiperoxigenar e hiperventilar antes y después de aspirar. Planificar los cuidados y actividades en relación con la respuesta de la PIC a las medidas instaladas, permitiendo que el paciente repose un tiempo pertinente entre una actividad y otra. Mantener la normotermia con medidas de control físico de hipotermia e hipertermia. Vigilar y controlar las convulsiones en colaboración médica con medidas profilácticas y anticonvulsivantes en caso necesario. Administrar los medicamentos sedantes, barbitúricos y relajantes musculares para disminuir el metabolismo cerebral de acuerdo a las indicaciones del médico. Asesorar al paciente si es posible por su estado de conciencia y a los miembros de su familia. Mantener una atmósfera tranquila y evitar temas de conversación que generen estrés en ambos.

Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con el nivel de conciencia alterado, proceso patológico intracraneal y desequilibrio metabólico

Cuidados de enfermería

1. Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultación cuidadosa de todos los campos.
2. Mantener los parámetros de la ventilación mecánica, si la tiene, según las indicaciones del médico.
3. Realizar la aspiración de secreciones por razón necesaria observando las precauciones de protección y poca estimulación descritas anteriormente.
4. Mantener la gasometría arterial dentro de los límites aceptables para el paciente.
5. Administrar los fármacos prescritos para mantener el soporte ventilatorio adecuado.
6. Valorar y registrar el estado neurológico en búsqueda de cambios y deterioro.
   

Hipotermia, relacionada con la exposición a un ambiente frío, traumatismo o lesión hipotalámica
Cuidados de enfermería

1. Vigilar permanentemente la temperatura corporal central.
2. Si el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio, verificar que el equipo tenga instalada una unidad térmica con el fin de proporcionar calor al aire que se suministra.
3. Vigilar la circulación periférica.
4. Implementar medidas físicas de calentamiento arropando al paciente y utilizando sábana térmica. Mantener la habitación a temperatura adecuada para el paciente.
5. En caso de hipotermia extrema, se deben seguir las indicaciones médicas para recalentamiento a base de infusiones intravenosas calientes, según la terapéutica prescrita.

Disreflexia, relacionada a una respuesta autónoma excesiva por lesión medular a nivel cervical o torácico alto
Cuidados de enfermería

1. Colocar un monitor cardiaco y evaluar datos de bradicardia.
2. Vigilar y evaluar los signos vitales, en especial la TA ante el riesgo importante de datos de hipertensión.
3. Colocar la cabecera de la cama en posición erecta para facilitar el retorno venoso cerebral y disminuir la TA.
4. Suprimir las medidas compresivas o vendajes abdominales para facilitar el retorno venoso al resto del organismo.
5. Investigar las causas probables de disreflexia y tratarlas en conjunto con las indicaciones médicas, éstas pueden ser causadas por retención urinaria excesiva, en cuyo caso deberá ser vaciada por sondeo extrayendo la orina de manera controlada. La impactación fecal en el recto puede ser otra causa detectada, y debe tratarse por medio de la liberación manual con un guante lubricado. En caso de requerirlo debe administrarse pomada anestésica 10 minutos antes de la extracción del fecaloma.
6. Si los síntomas no desaparecen, preparar soluciones y fármacos antihipertensivos prescritos por el médico. Administrar el tratamiento y valorar su efecto. Vigilar estrechamente los datos de TA, pulso, signos y síntomas objetivos y subjetivos.

Dolor, relacionado con la transmisión y percepción de impulsos cutáneos, viscerales, musculares o isquémicos
Cuidados de enfermería

1. Valorar la intensidad y características del dolor apoyándose en alguna de las escalas que existen para tal fin, se recomienda la escala de valoración análoga que otorga puntuación del 0 al 10 valorado por el propio paciente.
2. Modificar las variables que intensifican el dolor en el paciente, explicarle que se realizarán evaluaciones constantes para conocer el patrón del dolor y controlarlo de manera efectiva, explicar los factores desencadenantes del dolor, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con relación a las sensaciones que experimentará, reducir el temor a la farmacodependencia, enseñarle al paciente el momento de solicitar apoyo analgésico cuando inicia el dolor y favorecer el descanso del paciente.
3. Proporcionar analgésicos u opiáceos indicados por el médico, vigilando previamente el estado de hidratación y restituyendo el déficit hídrico previo a la administración de éstos.
4. Comprobar la eficacia de los fármacos administrados para el control del dolor, detectando las dosis adecuadas para el óptimo alivio.
5. Aplicar medidas para incrementar el bienestar del paciente a base de enseñarle técnicas de relajación, masajes, baño caliente y posiciones antálgicas si no existe contraindicación.

Riesgo de infección relacionado con la inserción de líneas intravenosas, dispositivos terapéuticos y de vigilancia, así como de heridas quirúrgicas y traumáticas Cuidados de enfermería Reducir al mínimo los riesgos de infección observando las precauciones recomendadas de acuerdo a la patología del paciente y manteniendo las técnicas asépticas convenientes, verificar que el resto del personal y visitantes del paciente también las lleven a cabo. Utilizar técnicas asépticas para la instalación y manipulación de las vías intravenosas, dispositivos de tratamiento y vigilancia, heridas quirúrgicas y traumáticas del paciente. Realizar el cambio de líneas y sondas de acuerdo a las normas de control de infecciones del hospital. Mantener la vigilancia sobre los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catéteres que se envían al laboratorio según indicaciones sanitarias. En comunicación con el médico, retirar o cambiar de sitio de inserción las sondas y catéteres en el tiempo estipulado para su permanencia.

Ayudar al paciente que ha perdido la movilidad física con fisioterapia es una de las actividaddes que podemos hacer como enfermeras.

Deterioro de la comunicación verbal, relacionado con lesión en el centro cerebral del lenguaje
Cuidados de enfermería

1. Evaluar la capacidad del paciente para comprender, hablar, leer o escribir.
2. Mantener un entorno relajado y disminuir las distracciones externas que puedan dificultar la comunicación.
3. Dirigirse al paciente en tono moderado de voz y pedir al resto de los visitantes que al hablar lo hagan de uno a la vez, ya que resulta más difícil para el paciente seguir una conversación múltiple.
4. Utilizar el contacto visual y hablar directamente al paciente con frases cortas y pausadas.
5. Dar órdenes sencillas e instrucciones consecutivas proporcionando pistas a través de dibujos y gestos.
6. Realizar las preguntas que puedan contestarse con un “sí” o un “no” y evitar temas controvertidos, con carga emotiva o complejos.
7. Escuchar al paciente sin denotar prisa y estimular sus intentos de comunicación por medio de pizarrones, dibujos o letras, permitiéndole el reposo si se observa fatiga.
   

Deterioro de la movilidad física, relacionada con debilidad o parálisis de una o más partes del cuerpo
Cuidados de enfermería

1. Apoyar al paciente en la ejecución de arcos de movimiento en articulaciones, avanzando de pasivos a activos de acuerdo a la tolerancia y posibilidades.
2. Estimular la actividad independiente de acuerdo a su posibilidad.
3. Apoyar la movilización al menos cada 2 horas, vigilando la correcta alineación anatómica y proteger protuberancias óseas.
4. Valorar y proteger la integridad de la piel cada vez que se movilice al paciente.
5. Colocar los objetos personales al alcance del brazo que pueda movilizar.
6. Recomendar en interdependencia con el médico un programa de rehabilitación física al paciente en cuanto la etapa aguda de su padecimiento lo permita.
7. Involucrar a la familia o persona más cercana al paciente en el apoyo para su rehabilitación física

Evaluación de enfermería La evaluación de los cuidados e intervenciones de enfermería siempre deben realizarse basándose en los objetivos que se han planteado en el momento de iniciar el cuidado mismo y los logros alcanzados. En realidad es un proceso continuo de cuidado y evaluación permanente, con la posibilidad de modificar y evitar las intervenciones que no lleven a la consecución del equilibrio buscado en la desviación de la salud del individuo.