Atención de Enfermería al Paciente con Cardiopatía Isquémica

La cardiopatía isquémica es un trastorno de las arterias coronarias en el cual existe un desequilibrio en la demanda de oxígeno por el miocardio y el suministro del mismo. La enfermedad coronaria sigue siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en Estados Unidos. Se han identificado factores específicos asociados con el incremento de la posibilidad de desarrollar cardiopatía isquémica.

Epidemiología
Aunque existen otras causas de obstrucción coronaria, la arterioesclerosis sigue siendo la principal contribución para la enfermedad coronaria. Actualmente los investigadores no han identificado el inicio de la arterioesclerosis; el Framingham Heart Study ha identificado factores asociados con el incremento en la aparición de la arterioesclerosis coronaria.

Herencia
Una historia familiar positiva para hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes mellitus; no se sabe si la tendencia es heredada o es el resultado de los patrones del estilo de vida que se transmiten de generación en generación.

Edad y sexo
En los varones es cinco veces más frecuente que en mujeres, detectándose en el grupo de edad comprendido entre los 35 y 40 años y 2 a 3 veces más frecuente en la sexta década de la vida. Estas diferencias se atribuyen a las hormonas sexuales femeninas, después de la menopausia la ventaja disminuye rápidamente.

Lípidos y lipoproteínas
La hiperlipidemia es uno de los principales factores responsables de la arterioesclerosis. El colesterol sérico total por arriba de 200 mg/dl está asociado con un riesgo elevado de enfermedad coronaria, los niveles superiores a 270 mg/dl implica un incremento cuatro veces superior de riesgo. El colesterol total se subdivide en lipoproteínas específicas: Colesterol-lipoproteína de alta densidad (HDL-C), colesterol-lipoproteína de baja densidad (LDL-C), colesterol-lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL-C) y triglicéridos. Los lípidos de baja densidad (LDL) llevan un elevado porcentaje de colesterol y plasma, y a niveles elevados promueven la producción de ateromas, por el contrario, los lípidos de alta densidad (HDL) son principalmente proteínas y llevan un porcentaje menor de colesterol.

Hipertensión
La hipertensión está relacionada con la enfermedad cardiovascular, existe un deterioro en el endotelio como consecuencia de las elevaciones tanto de la presión sistólica como de la presión diastólica, corresponde al desarrollo de la enfermedad cardiaca isquémica y está relacionada a factores predisponentes que incluyen: Edad avanzada, ingesta excesiva de sodio, obesidad, consumo excesivo de alcohol, cocaína, raza negra, uso de anticonceptivos orales y de medicamentos mediadores sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso simpático.

Diabetes mellitus
En personas con diabetes se triplica o cuadriplica el riesgo de presentar enfermedad coronaria. La intolerancia a la glucosa, como es evidente en la diabetes mellitus, se ha identificado como un factor de riesgo cardiovascular, especialmente entre las mujeres. Grandes avances en los estudios demuestran que la cardiopatía es una enfermedad multifactorial tanto la obesidad como el consumo de tabaco, la inactividad física, el estrés y la ansiedad son factores de riesgo que a medida que se incrementan aumenta la posibilidad de presentar una enfermedad cardiovascular.

Fisiopatología
La arterioesclerosis es la principal causa de estrechamiento de las arterias coronarias, afectándolas en su tamaño medio que perfunden el corazón, existen cambios en el recubrimiento íntimo de las arterias, inicia como un proceso de engrosamiento producido por los depósitos grasos. Esto avanza hasta alcanzar una forma más severa que implica la combinación de grandes cantidades de lípidos con colágeno para producir fibroblastos que finalmente conducen a las placas ateroscleróticas fibrosas. Las obstrucciones que exceden el 75% de la luz, de una o más de las tres arterias coronarias, aumentan el riesgo de muerte. En un vaso obstruido la mortalidad es del 1 al 3% y aumenta hasta el 10 al 15% cuando están obstruidos tres vasos; en personas con el 75% de obstrucción de la arteria principal izquierda, la mortalidad está entre el 30 y 40%

Perfusión miocárdica
El metabolismo miocárdico es oxígeno-dependiente, extrae hasta el 80% de oxígeno del aporte sanguíneo coronario. Los factores que influyen son el gasto cardiaco, la tensión intramiocárdica, la presión aórtica y la resistencia arterial coronaria. La contractilidad miocárdica se ve estimulada por la liberación de catecolaminas o estimulación simpática; la isquemia miocárdica es el resultado del deterioro de la perfusión miocárdica. Las manifestaciones clínicas más importantes de la isquemia son el dolor torácico y los cambios en el ECG.






La cardiopatía isquémica es un trastorno de las arterias coronarias en el cual existe un desequilibrio en la demanda de oxígeno por el miocardio y el suministro del mismo.




El electrocardiograma permite ver cómo trabaja el corazón.



Angina de pecho
La angina o dolor torácico es el resultado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico. Se produce con más frecuencia en presencia de aterosclerosis coronaria pero puede presentarse también en pacientes con arterias coronarias normales; en estos pacientes, el trabajo miocárdico está aumentado pero la perfusión del músculo hipertrofiado es inadecuada, dando como resultado una isquemia miocárdica, a pesar de tener las arterias coronarias normales.

Angina de pecho estable
Se caracteriza por la molestia torácica producida por el esfuerzo, se puede irradiar o no y durar pocos segundos o hasta 15 minutos. En general se mejora con reposo o mediante vasodilatadores sublinguales.

Angina de pecho inestable
Está caracterizada por dolor de duración prolongada, es más frecuente y puede ser ocasionada por factores distintos del esfuerzo o las actividades. A este síndrome también se le llama angina crescendo, angina periinfarto, angina decubitus y angina nocturna.

Angina variante de Prinzmetal
Está caracterizada por un dolor torácico que aparece durante el reposo en las primeras horas de la mañana, y con frecuencia está asociada con elevaciones del ST en el ECG, es producida por una reducción del flujo de sangre coronario a consecuencia de un espasmo y no por el aumento de la demanda de oxígeno miocárdico.

Infarto del miocardio
El infarto del miocardio es la progresión de la isquemia y necrosis del tejido miocárdico. Es producido como resultado de una disminución brusca de la perfusión coronaria o de un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno sin que exista una perfusión coronaria adecuada. Los infartos se describen por las capas miocárdicas afectadas. El infarto subendocárdico está limitado, por lo general, a pequeñas áreas del miocardio, sobre todo dentro de la pared subendocárdica del ventrículo, el septo ventricular y los músculos papilares. El infarto transmural afecta todo el grosor, es una necrosis miocárdica extensa y abarca desde el endocardio hasta el epicardio. La mayoría de los infartos del miocardio afectan al ventrículo izquierdo. En las fases iniciales del infarto hay tres zonas de tejido lesionado, la primera es una zona central constituida por células miocárdicas, capilares y tejido conjuntivo necrosado, rodeando este tejido necrótico está una segunda zona de células miocárdicas lesionadas, y serían viables si se restaurara de manera adecuada la circulación, la tercer zona, llamada isquemia, es también viable y puede ser recuperada a menos que persista o empeore la isquemia. Sin las intervenciones adecuadas, la isquemia puede progresar hasta la necrosis; dado que el proceso del infarto puede requerir hasta un total de 6 horas para ser completado, la restauración de la perfusión miocárdica es importante, si se quiere limitar la necrosis significativa.

Complicaciones

  • Arritmias.
  • Insuficiencia cardiaca.
  • Extensión del infarto.
  • Shock cardiogénico.
  • Rotura de los músculos papilares.
  • Defecto septal ventricular.
  • Aneurisma ventricular.
  • Paro cardiaco.

Tratamiento médico
Tratamiento general
Está indicado el ingreso a la unidad de cuidados coronarios para su valoración, control y tratamiento de pacientes con dolor torácico agudo.

Monitorización cardiaca
La monitorización cardiaca continua ayuda a detectar los cambios, la extensión del infarto y el inicio de las arritmias.

Monitorización hemodinámica
Se emplea para valorar y controlar los signos de complicaciones potencialmente mortales, asociadas con la isquemia miocárdica grave.

Oxigenoterapia
Oxígeno suplementario a través de mascarilla o cánula nasal.
Dieta
Baja en grasas y sodio, se deben evitar productos que contengan cafeína.

Actividad física
Reposo durante las primeras 24-48 horas, posteriormente se iniciará la deambulación asistida siguiendo niveles estructurados de actividad progresiva.



Las personas mayores tienen mayor riesgo de infarto.

Terapia farmacológica
Vasodilatadores

  • Nitratos de acción corta y prolongada.

Agentes bloqueadores beta adrenérgicos

  • Propanolol.
  • Timolol.
  • Atenolol.

Antagonistas de calcio

  • Nifedipina.
  • Verapamil.
  • Diltiazem.

Agentes antihiperlipidémicos

  • Colestiramida.
  • Gemfibrozil.
  • Niacina.

Antiplaquetarios

  • Ácido acetilsalicílico.
  • Dipiridamol.

Laxantes

  • Sulfosuccinato sódico de diocitil.

Terapia asociada

  • Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP).
  • Terapia trombolítica.
  • Balón de contrapulsación intra-aórtico (BIACP).

Cirugía

  • Bypass de la arteria coronaria (BAC)

Valoración de enfermería
Las prioridades de enfermería deben orientarse a: Valorar a los pacientes, controlar el dolor, conseguir el equilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno, prevenir las complicaciones y educar a los pacientes y a sus familiares.

Calidad del dolor
Sensación de opresión dolorosa, punzante, aguda, opresiva (sensación de objeto pesado sobre el pecho).

Localización e irradiación
Subesternal con irradiación hacia el hombro izquierdo, hacia ambos brazos, hacia el espacio interno, también con irradiaciones en zonas como cuello, mandíbula, dientes, el área epigástrica y espalda.

Factores desencadenantes
Puede producirse en reposo o durante el ejercicio que está asociado a las actividades que aumentan la demanda de oxígeno, el estrés emocional y las temperaturas frías.

Duración y factores de alivio
Se alivia con el descanso (3-5 minutos), cambio de posición y con la interrupción de actividades que provoquen el dolor, con la administración de nitroglicerina (NTG).

Signos y síntomas asociados
Disnea, ansiedad, debilidad, mareo, diaforesis, signos de respuesta motora (náuseas, vómito, desmayos, piel pálida, fría y húmeda), elevación de la temperatura durante las primeras 24-48 horas.

Examen físico
Taquicardia, bradicardia (en infarto de la pared inferior), frecuencia cardiaca irregular, hipotensión, taquipnea, galope auricular y ventricular, ruidos cardiacos disminuidos y roce pericárdico (disfunción del ventrículo izquierdo), aumento de la distensión venosa yugular.

Parámetros hemodinámicos
PAP, RVS aumentadas; GC/IC disminuidos, en infarto del ventrículo derecho: PAD, RVS aumentadas; PAP, GC/IC disminuidos.

Diagnósticos de enfermería
Dolor torácico
Está relacionado por el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio.

Disminución del gasto cardiaco
Se relaciona con factores eléctricos, disminución de la contractilidad miocárdica (disfunción muscular capilar y rotura septal ventricular).

Ansiedad
Relacionada con la amenaza percibida o real a la integridad.

Deterioro del intercambio gaseoso
Se relaciona con el aumento capilar pulmonar.

Exceso del volumen de líquidos
Está relacionado con la reducción del flujo sanguíneo renal.

Intolerancia a la actividad
Se relaciona con la disminución de la reserva cardiaca.

Diagnósticos de enfermería y estándares de cuidado
Dolor Torácico

  • Valoración del dolor: Localización, duración e inicio de nuevos síntomas.
  • Toma de ECG durante episodio de dolor.
  • Valorar signos de hipoxemia.
  • Reposo en cama.
  • Administración de vasodilatadores.
  • Toma de signos vitales durante el episodio de dolor y posterior a la administración del medicamento.

Disminución del gasto cardiaco

  • Toma de signos vitales y parámetros hemodinámicos.
  • Toma de ECG de 12 derivaciones.
  • Posición semifowler a 30°.
  • Administración de medicamentos (antiarrítmicos, nitratos, beta-bloqueadores y terapia trombolítica).

Ansiedad
Propicie un ambiente tranquilo.

  • Explique brevemente los procedimientos y tratamientos.
  • Permanezca con el paciente durante los periodos de mayor ansiedad.
  • Estimule la expresión emocional.
  • Permita a los familiares ayudar en lo posible al paciente (alargando la visita el mayor tiempo posible).

Déficit de conocimiento

  • Explique el proceso de la aterosclerosis y sus manifestaciones.
  • Informe la diferencia de la sintomatología entre angina e infarto y la importancia de notificar al médico la duración del dolor.
  • Coméntele los factores de riesgo y cuáles pueden ser modificados por él.
  • Explique al paciente la importancia de evitar la ingesta de alimentos con alto contenido de grasas saturadas, sodio y triglicéridos y seguir una dieta baja en calorías.
  • Explique al paciente sobre los efectos secundarios de los medicamentos y vía de administración (sublingual, parches dérmicos, etc.).
  • Explique al paciente la importancia de que se integre a un grupo de apoyo para personas cardiópatas.

Evaluación
Los factores que en un escenario positivo nos indican una evolución favorable del paciente son:

Dolor

  • El paciente manifiesta ausencia de dolor.
  • Presión sanguínea y frecuencia cardiaca en límites normales.
  • El paciente se muestra participativo en su tratamiento.
  • Refiere sentirse relajado.

Gasto cardiaco (GC)

  • Frecuencia cardiaca y ritmos normales (ECG).
  • Arritmias controladas o ausentes.
  • Signos vitales y uresis en límites normales (demuestran estabilidad hemodinámica).
  • Piel seca y con temperatura normal.

Nivel de conocimientos

  • El paciente demuestra comprensión de la enfermedad.
  • El paciente expresa verbalmente los factores de riesgo de la enfermedad coronaria.
  • El paciente habla de los cambios necesarios para modificar su estilo de vida.