Cateterismo Vesical
Introducción
El cateterismo vesical o uretral es la introducción de una sonda, a través de la uretra al interior de la vejiga urinaria con fines diagnósticos y terapéuticos. Considerando que el cateterismo vesical es una maniobra invasiva y potencialmente traumática a la estructura de las vías urinarias estériles, excepto en la parte final de la uretra que se considera no estéril; en el procedimiento del cateterismo vesical se estima que existe un alto riesgo de infección del tracto urinario, por la introducción de microorganismos al interior de la vejiga. Por lo tanto, se debe valorar cuidadosamente la necesidad de la realización del procedimiento en forma correcta, además de realizarlo con la técnica estrictamente estéril.

Indicaciones La indicación para el cateterismo vesical puede ser transitoria, intermitente y permanente; la prescripción transitoria requiere de un tiempo menor a 5 minutos de permanencia de la sonda, habitualmente se realiza con fines diagnósticos, el intermitente se utiliza por lo general en pacientes con vejiga neuropática, y en cuanto a la permanente, suele mantenerse por días o meses, por lo que a continuación mencionaremos algunos casos: Vaciar completamente la vejiga antes de la cirugía o del parto. Para mantener la descompresión de la vejiga durante ciertos procedimientos quirúrgicos. En el post-operatorio o en el post-parto para prevenir la distensión vesical cuando el paciente no es capaz de orinar espontáneamente (paciente que se le aplicó anestesia raquídea). Para vaciar el contenido de la vejiga y aliviar la distensión vesical por una importante retención de orina. Para determinar la cantidad de orina residual en la vejiga después de la micción. Controlar la hemodinamia del paciente en estado crítico (control de diuresis en pacientes con choque, deshidratación, estado de coma, valoración del estado hidroelectrolítico del paciente). Para mantener el drenaje constante de la orina. Para irrigar al paciente o introducir ciertos medicamentos. Para tomar muestras de orina estéril en algunos pacientes incontinentes en que la orina expulsada estará inevitablemente contaminada. Anteriormente se utilizaba el sondeo temporal para obtener una muestra de orina estéril, esto ya no se recomienda excepto en casos muy especiales debido al riesgo que implica la infección asociada al sondeo. El método que se recomienda es utilizar una técnica limpia. Estudios urodinámicos como cistomanometría o examen cistoscópico ureterografía, cistografía.

Contraindicaciones

• En los procesos de uretritis, cistitis y prostatitis aguda, debido a la posibilidad de desencadenar una bacteremia, se recomienda, si fuera preciso, el drenaje vesical por cateterismo suprapúbico.
• En casos de balanitis xerótica, abscesos escrotales, traumatismo uretral.
• En el caso de estenosis o rigidez uretral la contraindicación es parcial, ya que se pueden realizar dilataciones de la uretra. La instalación de la sonda debe realizarse con sumo cuidado, ya que el ocasionar un traumatismo significaría agravar el problema.

Consideraciones especiales
En riesgo de infección se puede reducir teniendo en cuenta ciertos factores, que coadyuvan a propiciar la infección del tracto urinario como:

1. Realizar una técnica incorrecta de la asepsia del meato urinario, en la cual se introducen gérmenes patógenos al tracto urinario y renal por vía ascendente.
2. Provocar un traumatismo a la mucosa de la uretra, cuando la introducción de la sonda se realiza en forma forzada, sin lubricación estéril adecuada, o bien, por introducir una sonda de calibre mayor al requerido por el paciente.
   Se puede producir ruptura de la uretra y establecer una falsa vía y provocar uretrorragia y posiblemente un absceso periuretral.
   En el caso de un paciente varón cuando la sonda se introduce en un ángulo incorrecto o cuando el paciente presenta estenosis y se introduce forzadamente la sonda, puede ocasionar traumatismo.
3. Insistir al paciente para promover la micción voluntaria utilizando todos los medios posibles a nuestro alcance para evitar el cateterismo (cuando se trata de aliviar la retención urinaria).
4. En pacientes adultos que experimentan retención urinaria, se recomendaba no extraer más de 700 a 1,000 ml en una misma vez, sino estar extrayendo de 200 ml pinzando la sonda, y así evitar una descompensación. Sin embargo, debido al riesgo de infección por la orina retenida que podría convertirse en reservorio, se llegó a la conclusión, por investigaciones recientes, que no es necesario y que además es más cómodo para el paciente la extracción completa.
5. Observar si existe estenosis uretral, investigar antecedentes venéreos, cirugías urológicas y edad del paciente para determinar el calibre de la sonda.
6. Permanencia prolongada de la sonda vesical, la cual contribuye a elevar los índices de infección del tracto urinario, por lo que se debe evaluar el retirar la sonda tan pronto como sea médicamente indicado. La conveniencia del personal médico y paramédico nunca debe ser una consideración para el uso de sondas uretrales.

La sonda de Foley se utiliza para la cateterización permanente.

Complicaciones Entre las complicaciones que se pueden presentar podemos mencionar: Falsa vía, estenosis uretral, hematuria ex-vacuo, infección transuretral, arrancamiento accidental de la sonda o si el globo del catéter no se infla. Falsa vía Se presenta rotura de la uretra y la creación de una nueva vía, distinta a la anatómica que termina en el extremo del ciego. Frecuentemente se presenta en la uretra bulbar y la región cervicoprostático, localizándose habitualmente en la cara posterior uretral. Se manifiesta por imposibilidad de realizar el cateterismo, llegando el extremo del catéter a un alto (tope), provocando dolor considerable con uretrorragia dando como consecuencia hemorragia e infección.

Infección transuretral
La más frecuente es la cistouretritis, entre las menos frecuentes están la prostatitis aguda y la pielonefritis, e incluso sepsis, las cuales se pueden prevenir realizando el cateterismo con una técnica lo más aséptica posible y profilaxis antibiótica.

Arrancamiento accidental de la sonda
En los catéteres con balón inflado se puede ocasionar una dislaseración en el cuello cervical y ocasionar lesiones uretrales por sobredistensión. La manifestación clínica es la hemorragia. Puede ocasionar a largo plazo una esclerosis cervical o una estenosis uretral. Una de las soluciones que se utilizan con mayor frecuencia es la recolocación de una sonda de capacidad para inflar el globo con 20 a 30 ml de agua inyectable, de tal manera que el globo comprime y produce hemostasia, y puede además, ayudar al tratamiento para instalar una irrigación vesical continua.

El globo de la sonda no se infla
Sucede con frecuencia por mal funcionamiento de la válvula, o porque el canal del inflado se encuentra colapsado o por incrustaciones litiásicas en el extremo distal del catéter.
Nunca se debe intentar retirar por la fuerza la sonda con el globo sin desinflar, más bien intentar las siguientes medidas:

• Cortar la válvula de la sonda.
• Cortar el catéter a nivel de la obstrucción de la válvula (si la obstrucción es posterior al nivel del corte se soluciona el problema). Se debe dejar un extremo del catéter de 5 a 10 cm de salida del meato para facilitar maniobras posteriores.
• Pasar una guía metálica por el canal del inflado para intentar quitar la obstrucción.
• Si aún no se logra solucionar el problema, el urólogo realizará las siguientes maniobras: inyectar por el sistema de inflado aceite mineral o éter etílico, éste se debe administrar cuidadosamente, pues puede ocasionar una cistitis química e incluso una perforación vesical y posteriormente irrigaciones vesicales.
• Puncionar el globo por vía suprapúbica, transrectal o transvaginal utilizando control ecográfico.
• Lograr sobredistender el globo inyectando solución inyectable para hacerlo estallar adentro de la vejiga. Se debe asegurar que no existan fragmentos del globo en la vejiga, ya que puede ocasionar la presencia de litiasis.

En caso de incrustación litiásica en el extremo del catéter, se recomienda realizar litotricia extracorpórea y en el último de los casos practicar una cistostomía (este caso puede asociarse a infecciones transuretral por Corynebacterium o gérmenes urelíticos).

Material y equipo
Sondas
Robinson o rígidas: Es utilizado para cateterización temporal, el cual consta de una luz, está diseñado de polivinil o goma.

Foley o de retención: Es utilizada para cateterización permanente, cuenta con dos vías: Una que permite el drenaje de la orina y otra que cuenta con un balón inflable situado cerca de la punta de inserción, el cual una vez instalada la sonda, se infla y permite mantenerla fija en el interior de la vejiga.

Foley-Alcock: Cuenta con 3 vías: Una para el drenaje de orina, otro para administrar irrigación vesical al paciente y una tercera para inflar el globo.

El tamaño de las sondas se gradúa de acuerdo a la escala de French, a mayor número de la sonda más grande es la luz teniendo calibres del # 8 al 30. Para niños se utilizan del # 8 y 10, en pacientes adultos se usan del #14, 16 y 18. En cuanto al diseño de la punta, puede ser roma, cónica, acodada (Tiemann Couvelaire), filiforme o en oliva y perforada (Council). La sonda Foley posee una punta firme suave que permite una inserción con la menor molestia para el paciente, y está revestida de silicón que facilita la inserción sin producir irritación, el tamaño de la luz del drenaje permite el fluido constante.

Sistema de drenaje
Existen dos sistemas de drenaje: El sistema abierto, en el cual la sonda se puede desconectar del tubo de la bolsa de drenaje, que funciona en base a la fuerza de gravedad; el sistema de drenaje cerrado es el más recomendable, ya que gracias a este sistema se han disminuido notablemente las infecciones urinarias relacionadas al sondeo vesical, debido a que existe la ventaja de ser un sistema sellado, disminuye el riesgo de entrada de microorganismos al sistema urinario. Además, consta de una válvula antirreflujo, que evita el regreso de la orina ya drenada a la bolsa recolectora hacia el sistema urinario, siendo otra medida más para evitar el riesgo de infección.

Sondeo permanente en pacientes femeninas
Equipo

• Sonda Foley Nº 14 ó 16.
• Bolsa recolectora de orina.
• Guantes estériles.
• Solución para irrigación.
• Compresas de Gasa (5 x 7.5).
• Solución antiséptica.
• Jeringa de 10 ml.
• Ámpula de agua bidestilada de 5 ó 10 ml.
• Jalea lubricante estéril.
• Gorro y cubrebocas.
• Pinza Forester (anillos).

Procedimiento

1. Verificar en el expediente clínico la indicación de sondeo vesical de la paciente y al mismo tiempo rectificar los datos de identificación de la paciente, así como llamarle por su nombre.
2. Explicar a la paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar.
3. Asegurar la privacidad de la paciente.
4. Percutir y palpar la vejiga para valorar la distensión vesical.
5. Proporcionar apoyo psicológico a la paciente, mencionarle que el relajar los esfínteres urinarios favorece la introducción de la sonda, siendo ésta menos dolorosa.
6. Colocar a la paciente en posición litotómica o ginecológica, con una almohadilla debajo de los glúteos (permite mayor visibilidad y menor riesgo de contaminación de la sonda al insertarla). Se deben cubrir las piernas de la paciente dejando descubierto únicamente la región perineal (con la misma sábana del paciente).
   Para evitar que pueda mojarse la ropa de cama, se hará un reacomodo del hule clínico y de la sábana clínica o bien colocar un protector de cama.
7. Realizar la asepsia de las manos con un desinfectante especial a base de Triclosán 1 g el cual posee un amplio espectro antimicrobiano, de acción rápida y prolongada, además de ser hipoalergénico.
8. Colocarse el cubrebocas y gorro (en algunos hospitales también se usa bata para protección).
9. Disponer el equipo respetando las reglas básicas de asepsia y calzarse los guantes estériles, y colocar campos estériles (el campo cerrado se coloca para disponer el material y así facilitar su manejo durante la técnica y el campo hendido se coloca en la región perineal).Disponer la solución antiséptica y la jalea lubricante, gasas y solución para irrigación. Preparar la jeringa con la solución inyectable de 5 ml (con esto se comprueba que el balón está en condiciones de uso), si existe fuga de solución inyectable, cambiar la sonda por una nueva y utilizar un dispositivo para embonar la jeringa a la sonda. En caso de que se requiera una muestra de orina disponer el frasco estéril.
10. Realizar la asepsia perineal:
    
    a) Con la mano no dominante, separar los labios mayores y menores (al realizar la
    asepsia del meato urinario) utilizando el dedo pulgar y anular.
    b) Con la mano dominante, tomar la pinza estéril para aseo y montar en ella una esponja de gasa empapada de solución antiséptica e iniciar la asepsia teniendo en cuenta las reglas básicas, utilizando una sola gasa en cada movimiento; de arriba hacia abajo y el centro a la periferia de lo distal a lo proximal.
    c) Repetir la operación 3 veces.
    d) Limpiar el antiséptico con solución para irrigación.
11. La mano no dominante se considera no estéril, por lo tanto, con la mano dominante inspeccionar las condiciones del meato, observar si existe inflamación, algún flujo, etc.
12. Preferentemente utilizar otro par de guantes estériles para introducir la sonda, o en su defecto mantener la mano diestra con el guante estéril.
13. Localizar el orificio uretral e introducir la punta de la sonda previamente lubricada, en forma suave y lenta (recordar que la uretra femenina es más corta) hasta que fluya la orina. Si existe resistencia en la penetración de la sonda, no se debe forzar la introducción.
14. Para inflar el balón, se debe insertar la jeringa ya preparada con los 5 ml de solución inyectable en la vía de la sonda correspondiente. Antes de inflar el balón, será necesario introducir de 2.5 a 5 cm después del punto donde inició el flujo de la orina. Esta medida evita que el globo se infle dentro de la uretra, donde podría ocasionar lesiones.
15. Una vez que el balón está inflado, se debe tirar suavemente de la sonda hasta notar resistencia, con el propósito de comprobar que el balón está bien inflado y la sonda está anclada a la vejiga. Se recomienda desinflar ligeramente el balón para evitar que ejerza una presión excesiva sobre el cuello de la vejiga.
16. Iniciar el drenaje, conectando la salida de la sonda al tubo de entrada del equipo. Como la orina fluye por gravedad, es necesario colocar el equipo por debajo del nivel de la vejiga del paciente, pero no debe colocarse sobre el piso, para evitar que el dispositivo para el vaciado se contamine.
17. En pacientes femeninas, es necesario fijar la sonda con cinta adhesiva (antialérgica) en la cara interna del muslo. En pacientes masculinos, colocarla en la cara anterior del muslo o sobre el abdomen.
    
    

    NOTA

    
    Para el cateterismo vesical no permanente utilizar sonda rígida, se realiza el procedimiento anterior, únicamente se deja drenar la orina ya sea para recolección de una muestra o vaciar o drenar cuando existe distensión vesical y posteriormente se retira.
    
    • Vigilar que no existan acodamientos de la sonda o del sistema del equipo.
    
18. Vigilar al paciente para detectar posibles complicaciones (mencionadas con anterioridad).
19. Registrar en el expediente clínico la hora, fecha de la realización del procedimiento y volumen de solución inyectable utilizada para inflar el balón. Anotar la cantidad de orina drenada y las características, si es que se envió muestra al laboratorio clínico.

Consideraciones especiales

• Realizar la asepsia diariamente del meato urinario y de la sonda, así como su fijación, son medidas fundamentales para evitar complicaciones.
• La utilización del sistema cerrado para drenaje, disminuye la posibilidad de infecciones urinarias.
• Realizar la técnica con las precauciones anteriormente citadas para evitar traumatismos y, sobre todo, con técnica estéril (respetando las reglas básicas de asepsia).
• Diversos estudios han demostrado que no es preciso programar el cambio de la sonda vesical, sin embargo recomiendan sólo en caso necesario, es decir, cuando exista la sospecha clínica de infección uretral, o bien cuando existen roturas u obstrucciones.

Sondeo permanente en pacientes masculinos
El cateterismo vesical en el paciente masculino se realiza de manera similar al de la mujer, por lo que mencionaremos las diferencias de los mismos a continuación:

Asepsia
Después de realizar los pasos anteriores a la asepsia, se debe proceder de la siguiente manera:

a) Sujetar el pene del paciente en posición vertical con la mano no dominante enguantada (la cual a partir de este momento se considera contaminada). Sujetar por los lados para evitar cerrar la uretra (presionando firmemente el pene, se evita la estimulación de erecciones).
b) Con la mano dominante, utilizar las pinzas en las cuales se montará una compresa de gasa impregnada de solución antiséptica (dilución especial para mucosas).
c) Realizar la asepsia del meato urinario con movimientos rotatorios en la parte superior y hacia abajo en la parte del cuerpo del pene, utilizando una esponja para cada movimiento.
d) Repetir 3 veces la asepsia.
e) Quitar los restos del antiséptico con solución para irrigación.
f) Quitar la pinza y depositar las gasas en la bolsa para desechos de acuerdo a lo establecido a la NOM 087-ECOL-1995.

Inserción de la sonda

a) Con la mano no dominante, continuar sosteniendo el pene para poder insertar la sonda.
b) Con la mano dominante enguantada (no contaminada), enrollar la sonda alrededor de la mano con la punta de la sonda previamente lubricada.
c) Introducir la sonda con suavidad (se puede utilizar la pinza si ésta no se ha contaminado, o bien sujetar la sonda con los dedos índice y pulgar para realizar la introducción), desplazando la sonda alrededor de 20 cm o hasta que fluya la orina. Para superar la resistencia al llegar al esfínter externo, girar ligeramente la sonda o esperar a que el esfínter se relaje (pedirle al paciente que realice una inspiración profunda ,podría ayudar a que éste se relaje). Ejercer una presión fuerte contra una resistencia importante puede ocasionar traumatismo de la uretra.
d) Dejar de sujetar el pene para que la orina fluya.

Drenaje, sujeción, conexión y fijación de la sonda

a) Los pasos para inflar el balón, la fijación y conexión al sistema de drenaje, se realizan igual que el procedimiento ya descrito en el sondeo vesical de la paciente femenina.
b) Fijar la sonda con cinta adhesiva (antialérgica), en el paciente masculino en la cara anterior del muslo o sobre el abdomen.
• Vigilar al paciente para detectar posibles complicaciones (mencionadas con anterioridad).
• Registrar en el expediente clínico la hora, fecha de la realización del procedimiento y volumen de solución inyectable utilizada para inflar el balón. Anotar la cantidad de orina drenada y las características, si es que se envió muestra al laboratorio clínico.

• Vigilar que no existan acodamientos de la sonda o del sistema del equipo.

Flemones escrotales por sonda a permanencia
Estas lesiones se forman en el ángulo perinoescrotal, causando erosión uretral, infección y necrosis, que se manifiesta por dolor e induración en la cara inferior de la base peneana. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes ancianos, diabéticos y con sonda a permanencia. Esta complicación se puede prevenir fijando la sonda hacia arriba sobre el abdomen.