Cuidado del Paciente con Traqueostomía
Asistencia al paciente durante la colocación de la cánula para traqueostomía

La traqueostomía es la incisión quirúrgica que se realiza de manera electiva en la cara anterior de la tráquea, a la altura del 2 ó 3º anillo traqueal, por debajo del cartílago cricoides, para la inserción de un tubo, con el fin de restablecer y mantener la permeabilidad de la vía aérea. La traqueostomía preferentemente debe realizarse en el quirófano, pero de no ser posible se llevará a cabo bajo las medidas máximas de asepsia. Objetivos Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas, cuando no es posible por vía orofaríngea. Proporcionar ventilación asistida por un lapso de tiempo prolongado. Aspiración de secreciones. Consideraciones generales Investigar si el paciente ha tenido cirugía previa de laringe o tráquea, ya que esto podría dificultar la técnica. Tener preparado el equipo para aspiración de secreciones. Comprobar que el manguito (balón) de la cánula esté funcional (inflarlo para comprobar) antes de la inserción.

Procedimiento para la colocación de la traqueostomía Material y equipo Equipo para aspiración de secreciones (aspirador, tubos de aspiración y sondas para aspiración). Cánula de traqueostomía (calibre 6.0 al 9.0) para paciente adulto. Bulto de instrumental para traqueostomía. Batas quirúrgicas estériles. Campos y riñón estériles. Guantes estériles. Gorro y cubrebocas. Gafas de protección. Solución antiséptica. Solución estéril para irrigación. Anestésico local, lidocaína al 2% sin epinefrina. Jeringas de 5 y 10 ml e insulina (2 de cada una). Ambú y mascarilla o sistema en T. Cánula de traqueostomía Las cánulas de traqueostomía son tubos curvos, que constan de un tubo externo, uno interno y obturador. El obturador se utiliza para introducir la cánula externa, se retira una vez que ésta es colocada. El tubo o cánula externa tiene cintas para sujeción. El tubo o cánula interna se encuentra dentro de la cánula externa que se puede retirar para realizar su limpieza durante breves periodos (algunas cánulas no tienen este tubo y se les llama cánula simple). Las cánulas de traqueostomía con globo se utilizan especialmente cuando el paciente se encuentra conectado a un respirador, al inflar el globo que permite mantener el tubo en el sitio y evita la aspiración de secreciones orofaríngeas y el escape de aire entre el tubo y la tráquea.

Las cánulas de traqueostomía son tubos curvos que constan de un tubo externo, uno interno y un obturador.

La fijación de traqueostomía con cintas cortadas para ello.

Procedimiento Lavarse las manos. Valoración y registro de las cifras de signos vitales (considerar la oportunidad de colocar monitor de signos vitales). Buscar la manera de comunicar e informar al paciente o a sus familiares sobre el procedimiento que se le va a realizar al paciente. Conseguir la firma de autorización para la realización del procedimiento quirúrgico. Preparación de la piel con solución antiséptica desde la mandíbula hasta las clavículas. Preparar la mesa donde se va a colocar el instrumental. El médico que va a realizar la traqueostomía deberá realizar el cepillado de manos quirúrgico. Colocar al paciente en posición supina y Rossier, con el cuello en hiperextensión. Colocar lámpara o fuente de iluminación. Colocarse bata y guantes estériles. Colocar el material e instrumental estéril, utilizando la técnica de asepsia. Corroborar la funcionalidad del manguito (balón) de la cánula, inflarlo y revisar su simetría o si existen fugas, posteriormente desinflar por completo para que se pueda insertar. Realizar al paciente la asepsia quirúrgica con solución antiséptica. El médico se coloca el gorro, cubrebocas y gafas de protección. Ayudar al médico a cerrarse la bata (estéril). El médico se coloca los guantes estériles. El médico realiza la aplicación de anestésico local. El médico realiza el procedimiento quirúrgico, la enfermera (o) realiza las funciones como circulante o instrumentista. Preferentemente se recomienda contar con el apoyo de otra enfermera (o) para la administración de medicamentos, etc. El médico inserta la cánula de traqueostomía e inmediatamente se infla el manguito (balón). Posteriormente se debe auscultar el tórax para escuchar los ruidos respiratorios bilaterales. Fijar la cánula de traqueostomía con cintas o dispositivos de fijación para la misma. Puede ser que para la fijación interna de la cánula se realizaran suturas de sostén con seda 00 a uno y otro lado del cartílago traqueal a nivel de la incisión quirúrgica, para extraerlas a través de la herida. Cada una debe fijarse con cinta a la piel a un ángulo de 45º en dirección lateral. Verificar que el manguito de la cánula de traqueostomía se encuentre adecuadamente inflado. Conectar la fuente de oxígeno o ventilador mecánico. Valorar y registrar las cifras de signos vitales. Registrar en el expediente clínico, el procedimiento realizado, señalando el número del calibre de la cánula que se colocó al paciente, medicamentos administrados, etc. Tomar una radiografía de tórax, para comprobar la colocación adecuada del tubo. Valorar y registrar en el expediente clínico las condiciones del estoma. Es común que durante las primeras horas de haberse realizado la traqueostomía exista cierta presencia de sangrado alrededor del estoma. Si aumenta la cantidad avisar al médico. Mientras tanto, mantener limpio el estoma bajo condiciones asépticas. Se debe tener disponible en la cabecera del paciente un tubo adicional, obturador y pinzas hemostáticas estériles, previniendo que se presente desplazamiento de la cánula y exista la necesidad de insertar una nueva. Disponer los desechos conforme a la NOM 087-ECOL-1995. Acondicionar al paciente en una situación cómoda y confortable. Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones. Lavar el equipo y enviarlo para su esterilización. Lavarse las manos.

Cuidados de enfermería del paciente con traqueostomía
Los cuidados de traqueostomía están encaminados a mantener la permeabilidad de la vía aérea, evitar la infección y buscar estrategias para mejorar la adaptación del paciente a la nueva situación. Asimismo, tener conocimientos sobre las posibles complicaciones con el objeto de detectarlas y tratarlas. Para brindar una atención holística al paciente, es indispensable proporcionar especial atención a la ansiedad sufrida por el estado de salud, y más aún considerar que puede agudizarse al enfrentar el problema de comunicación y baja autoestima que afecta al paciente, para lo cual se tendrá que buscar la forma más adecuada y práctica para comunicarse con él, compromiso en el cual se involucrará al equipo de salud, y muy especialmente, a los familiares y amigos del paciente.

Consideraciones generales

• El paciente con traqueostomía corre el riesgo de adquirir una infección, ya que se establece una línea directa de comunicación entre el medio ambiente y el árbol bronqueal.
• Lograr que la vía aérea del paciente se encuentre permeable a través de aspiración de las secreciones. Administrar oxígeno y mantener un ambiente húmedo que favorezca la fluidificación de secreciones y así evitar la acumulación de las mismas.
• Evitar que el tubo de traqueostomía se salga al exterior.
• La desinfección del estoma debe realizarse cada ocho a doce horas, o por lo menos diariamente, con solución antiséptica.
• Después de haber cicatrizado el tejido de la ostomía, la cánula de traqueostomía debe cambiarse cada dos o cuatro días.
• Al cambiar la cánula emplear la técnica aséptica estricta.
• Mantener la integridad de la zona de traqueostomía libre de traumatismos e infección, y especialmente libre de secreciones.
• Durante las primeras 36 horas de realizada la traqueostomía, ésta no debe ser retirada, ya que el estoma puede colapsarse, haciendo difícil la reintubación.
  

Material y equipo

• Equipo para aspiración de secreciones.
• Gasas de 5 x 5 y de 10 x 10.
• Hisopos estériles.
• Solución estéril para irrigación o solución fisiológica.
• Solución antiséptica.
• Cintas para sujeción de la cánula de traqueostomía.
• Guantes desechables no estériles.
• Guantes quirúrgicos estériles (dos pares).
• Cubrebocas (desechable).
• Bolsa para desechos.

Procedimiento

1. Lavarse las manos.
2. Valorar el estado del estoma, enrojecimiento, edema, datos de infección y hemorragia.
3. Realizar la aspiración de secreciones de tráquea y faringe (con la técnica adecuada).
4. Explicar el procedimiento al paciente y así lograr mayor cooperación.
5. Colocarlo en posición de Fowler, si no está contraindicado para el paciente.
6. Utilizar la técnica estéril para colocar y preparar el material de curación, solución para irrigación y antiséptica.
7. Colocar una compresa estéril bajo la traqueostomía (sobre el pecho del paciente).
8. Colocarse las lentes de protección, cubrebocas y guantes (guantes desechables).
9. Retirar el apósito de la cánula de traqueostomía y desecharlo de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL-1995.
10. Quitarse los guantes (desechables) y eliminarlos conforme a la NOM 087 ECOL-1995.
11. Colocarse los guantes estériles.
12. Realizar la asepsia del extremo de la cánula con gasas estériles impregnadas con solución antiséptica (utilizando las reglas básicas de asepsia y repitiendo el procedimiento).
    
    • Continuar la asepsia de la zona del estoma, respetando las reglas básicas de asepsia.
    • Utilizar hisopos impregnados de solución antiséptica en los bordes y bajo los bordes de la cánula y realizar una asepsia completa y minuciosa.
    • Quitar el antiséptico con una gasa de solución para irrigación.
    • Secar el exceso de humedad con gasas estériles (la humedad propicia la infección e irritación de la piel).
    • Si está indicado, aplicar antiséptico (pomada).
    
13. Colocar el apósito de la traqueostomía. Existen apósitos especiales para la cánula de traqueostomía, o bien pueden acondicionar, desdoblando una gasa de 10 x 10 (alargando en forma horizontal) y formar una especie de corbata, doblando ambos extremos de la gasa, para que exista mayor absorción se puede utilizar doble gasa. No utilizar gasa en la cual se realice un corte, ya que puede producir pelusa de algodón e introducirse y posteriormente ocasionar un absceso traqueal. Los apósitos deben cambiarse cada vez que se manchen, ya que propician el desarrollo de microorganismos patógenos y laceración de la piel. Algunos médicos prefieren no utilizar apósito en el área de traqueostomía, su opinión es que el apósito conserva la zona húmeda y oscura propiciando infección en la estoma.
14. Cambiar las cintas de la cánula de traqueostomía, de preferencia contar con ayuda de otra persona para que con las manos dotadas con guantes estériles sujete y mantenga el tubo de traqueostomía en su sitio mientras se cambian las cintas (puede haber expulsión accidental de la cánula si el paciente tose o se mueve). De no ser posible la ayuda, las cintas limpias deberán ser atadas antes de retirar las sucias.
15. Disponer los desechos conforme a la NOM 087-ECOL-1995.
16. Acondicionar al paciente en una situación cómoda y confortable.
17. Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones.
18. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización.
19. Registrar en expediente clínico el procedimiento realizado y las observaciones de las condiciones de la estoma (irritación, enrojecimiento, edema, aire subcutáneo) y las características de las secreciones.

Cuidados de enfermería para la traqueostomía con doble cánula
Equipo

• 2 riñones o palanganas estériles.
• Solución antiséptica.
• Solución para irrigación o fisiológica.
• Cepillo o escobilla de limpieza estériles.
• Gasas estériles.
• Hisopos estériles.
• Guantes desechables.
• Guantes estériles.

Las sondas para traqueostomía con globo ofrecen mayor facilidad de ventilación.

Procedimiento Lavarse las manos. Valorar el estado del estoma, enrojecimiento, edema, datos de infección y hemorragia. Realizar la aspiración de secreciones de tráquea y faringe (con la técnica adecuada). Explicar el procedimiento al paciente y así lograr mayor cooperación. Colocarlo en posición de Fowler, si no está contraindicado para el paciente. Utilizar la técnica estéril para colocar y preparar el material de curación, solución para irrigación y antiséptica. Realizar el cuidado y limpieza (limpiar la zona del estoma, etc.) de la cánula según el procedimiento de la cánula sencilla (procedimiento anterior). Retirar la fuente de oxígeno y la cánula interna girando el seguro 90º en el sentido de las manecillas del reloj, tirando suavemente hacia fuera siguiendo su propia curvatura. Con la misma mano sujetar el reborde de la cánula externa. Aplicar la fuente de oxígeno. Colocar la cánula interna en solución antiséptica dejarla sumergida por 5 minutos. Colocarse los guantes estériles e iniciar la limpieza de la cánula, asegurándose de limpiar la luz interior utilizando un cepillo o en su defecto un hisopo estéril, en una forma total y profunda. Examinar la luz de la misma y cerciorarse que quede extremadamente limpia. Enjuagar la cánula utilizando un riñón estéril conteniendo solución para irrigación o fisiológica. Secar la parte interior (luz) de la cánula y el borde exterior, no secar la superficie externa de la cánula, ya que se puede utilizar esta humedad como lubricante al momento de introducir nuevamente la cánula interna. Retirar la fuente de oxígeno. Insertar la cánula interna, tomándola del reborde externo e introducirla siguiendo su curvatura. Cerrar la cánula interna girando 90º y seguir el sentido de las manecillas del reloj hacia arriba Verificar que la posición de la cánula interna esté segura, tirando suavemente de ella. Volver a aplicar oxígeno o el ventilador, según sea el caso. Registrar en el expediente clínico el procedimiento realizado. Desechar el material de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL-1995. Lavar el equipo para enviarse a su esterilización.

Formas del inflar y desinflar el globo de los tubos de traqueostomía
Los globos de las sondas de traqueostomía deben estar siempre inflados cuando el paciente está sometido a ventilación mecánica y generalmente:

• Durante las primeras 12 horas posteriores a la realización de la traqueostomía.
• Los globos en pacientes con traqueostomía que respiran de manera espontánea pueden necesitar mantener insuflado el globo en forma continua, especialmente si existe depresión del nivel del estado de conciencia o alguna deficiencia neuromuscular que no permita al paciente proteger su vía aérea (paciente comatoso).
• Cuando el paciente está comiendo o recibiendo medicamentos orales, se debe esperar 30 minutos.

Se puede desinflar el globo en las siguientes condiciones:

En pacientes con traqueostomía que respiran de manera espontánea y queno están sometidos a ventilación mecánica CPAP en la siguiente forma:

• Durante los lapsos en que el paciente pueda proteger su vía aérea.
• Después de 30 minutos de alimentar al paciente.

Equipo

• Equipo para aspiración de secreciones.
• Manómetro (de mercurio aneroide).
• Jeringa de 10 ml.
• Guantes desechables.
• Gafas para protección
• Ambú (bolsa de reanimación respiratoria manual) conectado al oxígeno al 100% a un flujo de 5 l/min.
• Sondas para aspiración de secreciones.

Procedimiento

1. Valorar si existe escape de aire alrededor del globo, utilizando el estetoscopio (la fuga se escucha como un graznido durante la presión máxima de la vía aérea).
2. Explicar el procedimiento que se le va a realizar al paciente, con el objeto de disminuir su ansiedad y lograr su cooperación.
3. Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe contraindicación. En los pacientes que reciben presión positiva deben estar colocados en posición supina para facilitar que las secreciones que se encuentran por encima del globo, se concentren hacia la boca y sean aspiradas.
4. Ponerse las gafas de protección.
5. Aspirar secreciones de tráquea en seguida de faringe bucal y nasal, y desechar el catéter de aspiración. Reemplazar el catéter por uno nuevo para aspiración con técnica estéril.
6. El propósito de tomar estas medidas es prevenir que las secreciones, que se localizan por arriba del globo en el momento de desinflarlo, puedan pasar a la tráquea y a los pulmones.
   El cambio de la sonda de aspiración es necesaria para evitar introducir la sonda en la tráquea, la cual ha sido empleada para aspirar por la boca.
7. Conectar la jeringa de 10 ml al extremo del tubo distal del sistema de insuflado.
8. Aspirar lentamente con la jeringa el aire del globo mientras el paciente inspira. El dispositivo situado en la parte distal del sistema es el indicador si el manguito se encuentra inflado o desinflado. También se percibe un vacío en la jeringa cuando ya no se aspira el aire.
9. Si se produce el reflejo de tos al desinflar el globo, aspirar secreciones con técnica estéril.
10. Vigilar si el paciente manifiesta signos de hipoxemia, dar ventilación asistida con el ambú, si persisten los signos de hipoxemia e hipocapnia y dificultad respiratoria, inflar inmediatamente el globo. El globo no debe desinflarse por espacio de más de 30 a 45 segundos.
11. Inflar el globo a través de:
    Técnica sin fuga: a) Unir la jeringa al tubo del sistema de insuflado para inyectar aire al globo. b) Colocar el estetoscopio sobre el cuello cercano a la tráquea. c) Inyectar aire lentamente durante la inspiración del paciente hasta que no se escuche el escape alrededor del globo. El escape se percibe como un sonido de gorgoteo silbante áspero a través del estetoscopio.
    d) Anotar el volumen de aire que fue necesario inyectar para producir el sello.
    Técnica con fuga mínima (mínimo escape aéreo):
    a) Unir la Jeringa al tubo del sistema de inflado para inyectar aire al globo. b) Inyectar aire lentamente durante la inspiración del paciente hasta que no se escuchen fugas durante la presión máxima en las vías aéreas. c) Extraer aire del globo lentamente hasta que se escuche una pequeña fuga durante la presión máxima de la vía aérea. d) Anotar el volumen de aire que fue necesario inyectar.
    El globo está suficientemente inflado cuando: a) No pueda oír la voz del paciente b) No pueda sentir ningún movimiento del aire por la boca, nariz del paciente o en el sitio de la traqueostomía. c) Cuando no se escuche escape por la ventilación con presión positiva durante la inspiración, a la auscultación con el estetoscopio en el cuello del paciente.
    Medición del volumen mínimo de oclusión: a) Se instala al sistema de insuflado del globo a una llave de tres vías. b) Colocando una jeringa a la llave y el extremo conectarlo al manómetro de mercurio (se puede conectar también al manómetro aneroide). c) Inyectar aire hacia el tubo del manómetro para elevar la lectura del manómetro a 1 mmHg por arriba de cero. d) Al cerrar la llave de la jeringa se abre hacia el globo registrando la presión del dispositivo. La presión no debe exceder de 15 a 20 mmHg, elevar la presión impedirá el flujo linfático, venoso o arterial.
12. Vigilancia de la presión del globo
    • La presión del globo se debe verificar cada cuatro horas y mantener la presión requerida para que el globo siga insuflado al mismo nivel y además documentarla.
    • Valorar la posibilidad de fuga y el lapso en que se inyectó el aire.
    • Si el globo deja escapar el aire en un lapso de 10 minutos es necesario tomar en cuenta las siguientes posibilidades: a) Puede deberse a que el globo se encuentre arriba de las cuerdas vocales (para lo cual se realizará la observación directa). b) Deficiencia en la válvula de sellado del sistema de insuflado. c) Dilatación traqueal (el paciente requiere un tubo traqueal de mayor calibre). d) El globo puede estar roto (será necesario reemplazarlo).
    • Instalar una llave de tres vías si persiste la fuga entre la jeringa y el sitio de inyección, insuflar el dispositivo y cerrar la llave de tres vías (retirar la jeringa).
    • La llave de tres vías en el sitio de inyección se deja cerrada (actuando como “tapón” si la válvula sellante está deficiente).
    • Cambiar de posición o reemplazar el tubo de traqueostomía si persiste la fuga en el globo.
    • Notificar al médico para que intube al paciente o cambie la cánula de traqueostomía.
    • Anotar en el expediente clínico la cantidad de aire inyectado para producir el sellado y la presión que debe existir en el globo.

Posibles complicaciones

• Obstrucción traqueal.
• Infección del árbol traqueobronquial.
• Expulsión de la cánula.
• Estenosis del estoma.
• Lesiones de la mucosa traqueal.
• Constricción traqueal.
• Lesiones de la mucosa.
• Fístula traqueoesofágica.
• Infecciones de la herida.