Cuidado de Heridas
Introducción
Las actividades relacionadas con el cuidado de las heridas, es una función básica de la enfermera (o). La responsabilidad de una buena práctica con relación a estos procedimientos, se verá reflejada en una cicatrización rápida, que se encuentre libre de infección y con evolución satisfactoria, y por consiguiente, la recuperación favorable del paciente.

Herida: Una herida es la pérdida de la continuidad y alteración de los procesos reguladores de células hísticas.

Clasificación de las heridas
Las heridas se pueden clasificar según su etiología y el tiempo que tardan en su cicatrización en agudas y crónicas.

Heridas agudas
Las heridas agudas pueden clasificarse según el mecanismo de lesión en: Incisas, contusas, lacerantes, abrasivas, penetrantes y con o sin pérdida de tejidos.

Heridas por incisión
Se efectúan con un instrumento cortante, pueden ser intencionadas por ejemplo: una incisión quirúrgica. En éstas el potencial de infección es mínimo.

Heridas por contusión

Es una herida cerrada producida por un golpe con instrumento no penetrante, causa considerable de daño al tejido, provocando equimosis e inflamación.

Heridas por laceración
Producida por un objeto que desgarra el tejido y causa bordes irregulares; el riesgo de infección es alto, entre los pacientes que pueden presentar este tipo de heridas están los politraumatizados, con fracturas expuestas, las causadas por vidrio o alambre de púas.

Heridas por abrasión
Es una herida cerrada causada por fricción y solamente afecta la piel, ejemplo: Raspaduras y excoriaciones.
Heridas por punción
Es la que se produce por un instrumento de punta, que penetra en la piel y en los tejidos internos, como picahielo o proyectiles disparados por arma de fuego.

Heridas de acuerdo al grado de contaminación
Limpias
Herida efectuada de manera aséptica, como una intervención quirúrgica, que no se involucra tubo digestivo o vías respiratorias o genitourinarias. O bien, ser una herida cerrada, sin inflamación y sin datos de infección.

Limpias-contaminadas
Una herida efectuada en forma aséptica, en la que se involucra tubo digestivo, de las vías respiratorias o genitourinarias, en la que puede existir la colocación de drenes, éstas no presentan signos de infección.

Contaminada
Heridas expuestas a gran cantidad de bacterias, pueden ser abiertas avulsivas, (por arrancamiento) accidentales o por intervenciones quirúrgicas en las que existen transgresiones a las reglas de las técnicas de asepsia, puede haber salida de contenido gastrointestinal y además presentan signos de inflamación.

Infectadas (sucia)
Herida que comprende tejido desvitalizado o presenta datos de infección, presencia de pus, que ya existían antes de la intervención quirúrgica, o bien, detectadas durante la intervención quirúrgica, con presencia de cuerpos extraños, contaminación fecal por perforación de víscera hueca.

Heridas crónicas
De las heridas crónicas podemos mencionar las úlceras.

Úlcera
Área en la que se observa una pérdida epitelial de piel o mucosas provocado por diversas causas como traumatismo directo físico o químico, infección, neoplasia o alergia.

Úlcera cutánea
Es la lesión deprimida en la piel, determinada por la destrucción de la epidermis y solución de continuidad y pérdida de sustancia de tejido, con tendencia a persistir; cuando cura deja cicatriz.

Causas:

  1. Infección: Por lo general, se desarrolla por estreptococo o una combinación de estreptococos con estafilococos hemolíticos.
  2. Circulatoria: Es producida por el esfacelamiento del tejido necrótico inflamatorio debido a insuficiencia vascular, las cuales pueden ser: Venosas, arteriales o mixtas.

Úlceras varicosas
Las úlceras venosas son causadas por un trastorno en el retorno sanguíneo, insuficiencia valvular de las venas (úlceras varicosas) o por la aparición previa de trombosis venosos (úlceras postrombóticas). Existe sensibilidad disminuida o retardada, sobre todo la térmica, la percepción dolorosa y táctil, el dolor disminuye con elevación de la extremidad.

Factores de riesgo: Edad, peso, inmovilización, presencia de formación maligna, antecedentes de trombosis venosa profunda, insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa, septicemia, embarazo y uso de anticonceptivos.

En cuanto al trastorno funcional, presenta sensación de distensión, calambres, pesadez de la extremidad con dificultad para la deambulación y molestias en el ortostatismo. Se localizan generalmente en la mitad inferior de la pierna por encima del maleolo retromaleolar. Su configuración puede ser redonda, ovalada o polilobulada, cratetiforme, su extensión suele variar, puede alcanzar de 15 a 20 cm de diámetro, es superficial y de fondo hiperémico, los bordes son adherentes, la secreción puede variar sus características.

Las alteraciones en la extremidad inferior, que acompañan a la úlcera pueden ser:

  • Edema firme en la pierna, no depresible.
  • Hiperpigmentación en forma de placas de color pardo rojizo.
  • Aumento de la temperatura en relación al lado opuesto.
  • Pulsos normales


Úlceras arteriales (isquémicas)

En las úlceras arteriales existe una estenosis u obstrucción de un segmento arterial que determina una isquemia por disminución de la presión capilar favorecida por los factores de riesgo como son: tabaquismo, obesidad e hipercolesterolemia. Las úlceras se localizan en las prominencias óseas, en los dedos o entre los dedos de los pies, en el talón, sobre las cabezas de las falanges y metatarsianas, en la planta del pie en los pacientes diabéticos. En cuanto a sus características su extensión es pequeña, tiene forma irregular con bordes bien delimitados, cianóticos o grisáceos, además es profunda y presenta una base pálida, tiene fondo necrótico con placa costrosa. Presenta dolor brusco e intenso, el miembro se encuentra lívido y frío, impotencia funcional y abolición del pulso que permiten reconocer el proceso isquémico.



Una herida es la pérdida de la
continuidad y alteración de los
procesos reguladores de
células hísticas.

Las alteraciones funcionales en la extremidad inferior pueden ser:

  • Edema periulceroso.
  • La piel delgada, brillante, seca, fría y pálida en el área cercana a la lesión.
  • Uñas gruesas por distrofia ungueal.
  • Ausencia de vello.
  • Dedos del pie entumecidos y fríos.
  • Variaciones de la temperatura a lo largo de toda la extremidad.
  • Palidez de la piel de la pierna al elevarla.
  • Pulsos débiles o inexistentes por debajo de la obstrucción arterial.

Causas: Por presión (por decúbito) presentan necrosis tisular y se origina ruptura de la piel debido a presión prolongada sobre el tejido, irritación química, fricción y a la deficiencia de oxígeno, debido a que se presiona el tejido blando entre una prominencia ósea y una superficie firme, ocasionando insuficiencia circulatoria del flujo capilar, originando así isquemia localizada en la zona de presión. Las zonas más vulnerables son la sacra y del trocánter, talones y parte exterior de los tobillos.

  • Corregir los factores sistémicos: malnutrición, deshidratación, infección, espasticidad, etc.
  • Disminuir y eliminar la presión a través de cambios posturales con una periodicidad mínima de 2 horas.
  • Mantener la piel limpia y seca
  • Colocar dispositivos para aliviar la presión (como colchón inflable, cojines de hule espuma, cojines para prominencias óseas, etc.
  • Mantener la ropa (sábanas) de cama libre de arrugas.
  • Realizar ejercicios pasivos si el paciente se encuentra en reposo absoluto.
  • Proteger las zonas de riesgo de ulceración (prominencias óseas: Sacra, trocánter, etc.).
  • Detectar a tiempo la aparición de úlceras.

Cicatrización de heridas
La cicatrización es un conjunto de procesos biológicos fisicoquímicos y celulares que se producen como respuesta de los tejidos a una lesión con el fin de lograr su recuperación, con restitución de la continuidad de los tejidos lesionados mediante el reemplazo de tejido muerto por tejido viable.

El proceso de cicatrización se realiza en tres fases: Fase inflamatoria, proliferativa y de maduración.

Fase inflamatoria
Su duración es de 1 a 5 días; inicia desde el momento de la lesión, en la que existe una vasoconstricción transitoria, junto con el depósito de un coágulo de fibrina y plaquetas que ayudan a controlar la hemorragia. Posteriormente entran en acción los anticuerpos, proteínas plasmáticas, leucocitos y eritrocitos para infiltrar el área dando origen al edema, rubor, calor y dolor. Posteriormente se presenta la vasodilatación localizada como resultado de la acción de la serotonina, histamina, prostaglandinas, y finalmente entran en acción los neutrófilos y monocitos, dando una respuesta inflamatoria.

Fase proliferativa
Esta fase tiene una duración de 5 a 20 días, en ella los fibroblastos se multiplican, aparecen brotes endoteliales en los vasos sanguíneos cercanos a la herida formando nuevos capilares que penetran y nutren el tejido lesionado. La combinación de la proliferación de nuevos capilares y fibroblastos dan origen al tejido de granulación. Con la interacción de fibroblasto y colágeno, la epidermis recobra su grosor y aumenta la resistencia de la herida a la tracción.

Fase de maduración
Esta fase se inicia a los 21 días y puede durar meses y en ocasiones años. El tejido cicatrizal se compone de colágeno y sustancia fundamental (mucopolisacáridos, glucoproteínas, electrólitos y agua). Las fibras de colágena sufren un proceso de lisis y regeneración, y se agrupan de tal manera que aumentan su resistencia a la tracción. En la maduración normal de la herida se observa clínicamente una cicatriz inmadura roja, elevada, dura, que se transforma en una cicatriz madura, plana, blanda y pálida.

Tipos de cicatrización

  1. Cicatrización de primera intención (unión primaria): Ocurre de manera directa por epitelización y reparación del tejido en heridas, o bien, la que se realiza en forma aséptica con la unión de los bordes de la herida con puntos de sutura y el tejido de granulación no es visible y la cicatriz mínima.
  2. Cicatrización de segunda intención (granulación): En este caso las heridas se dejan abiertas para que cicatricen solas o sean cerradas posteriormente, por ejemplo: Quemaduras, lesiones traumáticas, úlceras y heridas infectadas supurativas, en las que se observa tejido de granulación, el cual, durante la asepsia de la herida suele sangrar con facilidad y se suturan posteriormente dejando una cicatriz profunda y extensa.
  3. La cicatrización de tercera intención: Se realiza cuando existe una herida demasiado contaminada en la cual se dejan drenes para facilitar la cicatrización en la que se debe extraer el tejido muerto, coágulos y detritus al realizar la curación de la herida para prevenir la proliferación bacteriana, con la debridación e irrigación de la herida, en este caso se debe prevenir y controlar la infección de la herida.

Complicación de la cicatrización de las heridas

  1. Hemorragia: Puede presentarse por deslizamiento de una sutura, ligadura de vasos suelta o erosión de un vaso sanguíneo, o ser causada por la presencia de infección.
  2. Infección: La infección quirúrgica incisional es la que se presenta en el sitio quirúrgico dentro de los primeros 30 días del postoperatorio; involucra piel, tejido subcutáneo y músculos localizados por debajo de la aponeurosis implicada. Cuando se colocan implantes y la infección es profunda puede tardar en aparecer la infección hasta un año. En términos generales, la infección se presenta durante las primeras 2 semanas del postoperatorio.
  3. Dehiscencia y eventración: La dehiscencia es una ruptura parcial o total de la herida quirúrgica abdominal. La eventración es la salida de una víscera interna a través de la incisión.

Valoración de la herida
a) Aspecto: Examinar el color, área circundante y bordes de la herida.
b) Exudado: Observar el sitio, color, consistencia, olor y grado de humedad del apósito.
c) Inflamación: Con los guantes estériles colocados, palpar los bordes de la herida para valorar si existe tensión o tirantez de tejidos.

Descripción de materiales para el tratamiento de heridas
Tiene una importancia especial el hecho de que el personal de enfermería conozca y utilice el material adecuado como son los apósitos y drenajes según las necesidades del paciente con los cuales se contribuye a favorecer la cicatrización de una herida, los cuales a continuación se describen:

Apósitos
Apósitos de uso general
Los apósitos de uso general para la curación de heridas, están diseñados en diferentes tamaños de acuerdo a las necesidades de uso de (5.5 x 5, 7.5 x 5 y 10 x 10 cm) de las cuales se debe valorar su absorbencia, resistencia y esterilidad para proporcionar una atención segura y efectiva al paciente.

Apósitos de gasa impregnada de hidrogel
Los apósitos de gasa impregnada de hidrogel a base de Acemannan (carbohidrato derivado del Aloe Vera) es especial para heridas de difícil cicatrización incluso, si el paciente requiere de suministro en gel, o en spray para aplicarse directamente,

Apósito de película transparente
Apósito de película transparente, está diseñado en varias medidas, es permeable al oxígeno y al vapor de agua, pero por lo general impermeable a líquidos y bacterias.
Productos Seleccionados para el Procedimiento

Propósitos de uso:

a) Proteger la herida contra lesión mecánica y absorber el drenaje.
b) Favorecer la hemostasia y proporcionar un ambiente fisiológico que conduzca a la cicatrización.
c) Prevenir la contaminación proveniente de secreciones corporales.
d) Inhibir microorganismos o destruirlos medianteel empleo de apósitos con propiedades antisépticas o antimicrobianas.
e) Sostener e inmovilizar la herida y proporcionar comodidad mental y física para el paciente.




Los apósitos son indispensables para el manejo de las heridas, y para ponerlos es necesario calcular la venda para pegarlo de forma adecuada.



Es necesario valorar y elegir el
antiséptico adecuado.
Antisépticos

Es necesario valorar y elegir el antiséptico adecuado que sea hipoalergénico, y además no sea irritante o produzca reacción inflamatoria, teniendo en cuenta la frecuencia de la asepsia de heridas, en especial las contaminadas y crónicas. Un antiséptico que ha demostrado efectividad además de cubrir las condiciones ya señaladas a base de cloro activo (cloroxidante hidroelectrolítico) es en una dilución al 10%, el cual ha demostrado poseer un amplio espectro antimicrobiano contra grampositivos y gramnegativos, ácido-alcohol resistentes, hongos, bacterias, virus y esporas.

Soluciones para irrigación
Se recomienda para la limpieza (enjugar) e irrigar la herida, utilizar AGUA ESTERILIZADA PARA IRRIGACIÓN, en especial para los casos que requieren isotonicidad (pacientes con desequilibrio hidroelectrolítico).

Drenajes

  1. El propósito de la colocación de los drenajes en las heridas quirúrgicas, se debe a que existe la posibilidad o confirmación de acumulación anormal de líquidos, éstos se colocan cerca del sitio de la incisión, en espacios que no toleran la acumulación de líquidos (como articulaciones, espacio pleural), en heridas infectadas que están drenando, en tejidos que han sufrido disección superficial (como la mama) y en áreas con gran aporte sanguíneo (como cuello y riñones).
  2. Los drenajes se emplean en el postoperatorio para formar conexiones huecas desde los órganos internos hacia el exterior para drenar un líquido corporal, como los tubos en T (drenaje de bilis), y los tubos de nefrostomía, gastrostomía, yeyunostomía, etc

Observaciones
El acúmulo de líquidos en las heridas quirúrgicas puede ser riesgoso, por tal motivo se deben considerar las siguientes observaciones:

a) Proporcionan medios de cultivo para el crecimiento bacteriano.
b) Causan aumento de la presión en el sitio quirúrgico y áreas adyacentes, por consiguiente interfiere con el riego sanguíneo en el área.
c) Ocasiona irritación y necrosis locales de los tejidos, debido al drenaje de líquidos como bilis, pus, jugo pancreático y orina.

Los drenajes se colocan dentro de las heridas o de las cavidades corporales unidos a un sistema de drenaje que puede estar a su vez conectado a un aparato de succión intermitente o continua, que cuenta con un frasco para recolección o bien por sistema de gravedad, el cual para su recolección cuenta con un dispositivo (bolsa para recolección).

El drenaje Penrose colocado en la herida con salida directa al apósito, actualmente está en desuso.

Procedimiento para la curación de heridas

El procedimiento para la curación de una herida se lleva a efecto mediante el cambio de apósitos, después de examinar y limpiar bien la herida, utilizando los principios de la asepsia.


Objetivos

  1. Observar la evolución de la herida y realizar la curación, con el fin de que su cicatrización sea efectiva y en el menor tiempo posible.
  2. Prevenir infecciones.

Equipo y materiales

  • Carro de curación.
  • Riñón o palangana estéril, pinza (para colocar el antiséptico y solución para irrigación).
  • Guantes desechables y estériles.
  • Apósitos de gasa.
  • Solución antiséptica.
  • Solución estéril para irrigación.
  • Cubrebocas, pinza Forester.
  • Bolsa para residuos biológicos (NOM 087-ECOL-1995).
  • Apósitos de gasa impregnada de hidrogel a base de Aloe Vera.
  • Cinta adhesiva de medida adecuada (esparadrapo antialérgico).

Material para tratamiento específico

  • Drenaje y medicamentos locales especiales, hisopos.
  • Tubos para muestra de cultivos (si existe sospecha de infección).

    Procedimiento
  1. Verificar la orden escrita en el expediente e identificar al paciente.
  2. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a practicar.
  3. Colocar al paciente en la posición cómoda, en la cual quede expuesta la herida. Además de asegurar su privacidad (correr las cortinas o cerrar la puerta del cuarto).
  4. Proteger la ropa de cama, colocar un plástico y toalla limpios sobre la superficie de la cama a nivel donde se va a efectuar la curación.
  5. Colocar la bolsa para desechos en forma accesible (a cierta distancia del campo estéril, de manera que no dificulte el desarrollo de la técnica).
  6. Realizar el lavado de manos en forma exhaustiva, emplear un antiséptico que asegure la desinfección, de amplio espectro antimicrobiano, con acción rápida y prolongada.
  7. Colocarse el cubrebocas.
  8. Calcular el material y seleccionarlo (tipo, cantidad y medida de los apósitos). Asimismo, cortar las tiras de cinta adhesiva que se va a requerir (curación realizada por una persona).
  9. Colocar un campo estéril, disponer del equipo y material estéril que se va a utilizar en la curación de la herida.
  10. Colocarse los guantes desechables (no estériles).
  11. Despegar el apósito con una gasa humedecida con antiséptico o solución para irrigación, para facilitar su desprendimiento (traccionar con suavidad).
  12. Retirar él o los apósitos de la herida con cuidado de no desconectar el drenaje, y depositarlos en la bolsa para desecho (de acuerdo a la NOM 087-ECOL-1995).
  13. Examinar la herida: Color, consistencia, presencia de secreciones y características de las mismas, cantidad, olor, etc.
  14. Quitarse los guantes y desecharlos (de acuerdo a la NOM 087-ECOL-1995).

    Utilizar la técnica estéril
  15. Colocarse los guantes estériles (con la técnica aséptica) para tomar la muestra para cultivo.

    • Obtener la muestra para cultivo de la secreción de la herida (si existe sospecha de infección).
    • Tomarla con un hisopo estéril o por la aspiración de una jeringa estéril y colo carla en el tubo que contiene el medio de cultivo.

    Si no es necesario tomar cultivo de la secreción omitir el punto Nš 14.
  16. Colocarse los guantes estériles (con la técnica aséptica), para efectuar la curación de la herida. Iniciar la asepsia empleando la pinza Forester estéril (recordar que la punta de la pinza debe mantener hacia abajo). Tomar una gasa estéril de 7.5 x 5, doblarla por la mitad o en cuatro partes y montarla en la pinza e impregnarla de solución antiséptica.
  1. Limpiar la herida siguiendo las reglas básicas de asepsia del centro a la periferia, de arriba a abajo, de lo distal a lo proximal y de lo limpio a lo sucio.

    a) En la herida quirúrgica se limpia a lo largo (de lo distal a lo proximal, de un extremo a otro) y de un lado y otro (tomando como referencia la herida, centro a la periferia) de la incisión o bordes de la herida. Cuando el contorno de la herida es circular realizar la limpieza del centro a la periferia con movimientos circulares, utilizando una esponja de gasa humedecida con solución antiséptica.
    b) Repetir esta misma operación empleando otra gasa nueva humedecida con solución antiséptica (si la herida aún muestra datos de no estar totalmente limpia, repetir la operación). No frotar hacia atrás y hacia adelante o de manera transversal.
    c) Enjuagar la herida con solución estéril para irrigación utilizando el mismo método para limpieza de la herida. Cuando la herida es profunda se utiliza una jeringa para irrigar la solución antiséptica y la de irrigación.
    d) En caso de curación de úlceras, aplicar manosa acetilada que es capaz de limpiar la herida de detritus celulares, y tejido necrótico sin necesidad de tallar la misma.
    e) Secar la herida empleando gasas quirúr- gicas.
    f) Aplicar hidrogel a base de Aloe Vera para promover la cicatrización de la herida, las características del hidrogel, favorecen la humedad adecuada en la herida, evitando la maceración de los bordes.
    g) Realizar el mismo proceso en el sitio de drenaje (si lo tiene colocado) por separado del sitio de la incisión.
    h) Colocar el apósito estéril adecuado, teniendo en cuenta las condiciones y especificaciones de la herida.
    i) En caso de colocarla sobre el tubo de drenaje, se hace un corte (utilizando tijeras estériles) en uno de los extremos de la gasa, hasta la parte media, para poder deslizar la gasa y colocar la abertura a nivel del tubo de drenaje. Cubrir la herida o bien colocar apósito transparente.
  1. Quitarse los guantes y desecharlos (conforme a la NOM 087-ECOL-1995).
  2. Colocar la cinta adhesiva para asegurar la fijación del apósito (se puede emplear solución benjuí para garantizar la fijación y disminuir la irritación en la piel).
  3. Colocar vendaje si el paciente lo tiene indicado.
  4. Valorar la respuesta del paciente al procedimiento realizado, dejarlo en una situación de comodidad y confort.
  5. Disponer los residuos (envolturas desechables, gasas, etc.) de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL-1995.
  6. Lavar el equipo y enviarlo a la C.E.Y.E. para su desinfección y esterilización.
  7. Lavarse las manos.
  8. Registrar en el expediente clínico la realización del procedimiento y las observaciones relevantes.

Técnica de “NO TOCAR”

La técnica de “No tocar” es una combinación de los métodos estériles y no estériles, la cual se permite el uso de menor cantidad de material y menor molestia para el paciente.

Equipo

  • Solución estéril para irrigación.
  • Solución antiséptica en spray.
  • 1 paquete de gasas de 10 x 10.
  • 1 par de guantes no estériles para eliminar el apósito (usado).
  • 1 par de guantes para aplicar el nuevo apósito (éste puede ser estéril).
  • 1 Frasco de spray a base de Aloe Vera.

Procedimiento

  1. Realizar los mismos pasos del 1 al 7 de acuerdo al procedimiento para curación de heridas.
  2. Disponer el material. Abrir el paquete de gasas estériles, colocar el recipiente en forma de riñón bajo la herida.
  3. Colocarse los guantes no estériles.
  4. Retirar el apósito anterior (usado) y desecharlo de acuerdo a como marca la NOM 087-ECOL-1995.
  5. Quitarse los guantes y desecharlos (conforme marca la NOM 087-ECOL-1995).
  6. Valorar las condiciones de la herida: Extensión, longitud, profundidad y si hay presencia de datos de infección.
  7. Lavarse las manos nuevamente, si no se van a usar guantes estériles (para quitar los residuos de talco de los guantes).
  8. Verter directamente del frasco en la herida, la solución estéril para irrigación acercando el recipiente de riñón para recolectar la solución que está drenando.
  9. Aplicar directamente en la herida, la solución antiséptica en spray, y posteriormente, verter solución estéril para irrigación para quitar los restos de antiséptico.
  10. Aplicar manosa acetilada en spray, el cual es capaz de limpiar la herida de detritus celulares y tejido necrótico sin necesidad de tallar la herida.
  11. Colocarse guantes estériles, en caso de ser necesario.
  12. Secar la herida empleando gasas quirúrgicas, tomando la gasa únicamente de las puntas sin tocar el centro, parte con la que se va a secar la herida.
  13. Aplicar hidrogel para promover la cicatrización de la herida. Sus características de hidrogel, favorecen la humedad adecuada en la herida, evitando la maceración de los bordes.
  14. Colocar el apósito estéril adecuado, teniendo en cuenta las condiciones y especificaciones de la herida.
  15. Quitarse los guantes y desecharlos conforme a lo estipulado en la NOM 087 ECOL-1995.
  16. Realizar los procesos del 19 al 25 de acuerdo al procedimiento para curación de heridas.