Administración de Terapia Intravenosa: Periférica y Central

La cateterización venosa es una técnica invasiva que permite disponer de una vía permanente de acceso al árbol vascular del paciente. Gracias a ella podemos realizar tratamientos por vía venosa de larga duración, además de múltiples exploraciones y técnicas de diagnóstico y tratamiento. Dentro de la cateterización venosa es preciso distinguir entre PERIFÉRICA y CENTRAL.

Cateterización Venosa Periférica
La cateterización venosa periférica se realiza con cánulas cortas semirrígidas de diferentes diámetros. Suelen estar hechas en teflón, lo que les permite ser muy bien toleradas por los tejidos. Su inconveniente principal es que el líquido se vierte en las venas en tiempo relativamente lento lo que facilita la aparición de tromboflebitis, al inyectarse por ellas soluciones concentradas o irritantes.

Dorso de la mano
Tiene la ventaja de que daña mínimamente el árbol vascular, pero permite diámetros menores de catéter, limita el movimiento y puede variar el flujo según la posición de la mano.

Antebrazo
Muy cómoda para el paciente y garantiza un flujo constante, sin embargo, causa un mayor daño al mapa venoso del miembro superior.

Flexura del codo
Admite mayores diámetros de catéter y su canalización es fácil. Presenta el inconveniente de que el daño que causa al árbol vascular es importante y, además, puede variar el flujo según la posición del brazo.

Cateterización Venosa Central
La cateterización venosa central suele precisar de materiales radiopacos, graduados longitudinalmente, largos y flexibles, con un diámetro interno superior a 1 mm que permita la medición de la presión venosa central (PVC). Un material muy usado es el polietileno siliconado. Es de elección para tratamientos de larga duración, para nutrición parenteral o cualquier otra solución concentrada, en caso de reposición rápida de fluidos, para medir PVC y para la aplicación de técnicas especiales (diálisis, etc.). Como norma general debe intentarse el abordaje venoso en la zona más distal posible. En el caso de cateterización periférica debe plantearse primero en el dorso de la mano y continuar por antebrazo y flexura del codo. De esta forma, si se produce una obliteración de una vena canalizada, no provocamos la inutilización automática de otras más distales.

Vía braquial
Generalmente a través de las venas mediana, cefálica o basílica, aunque, si es posible, se recomienda la canalización de una vena del antebrazo.


Ventajas

  • Hacer más fácil el abordaje.
  • Disminuir los riesgos en la colocación.
  • Una mejor detección de tromboflebitis.

Desventajas

  • Una mayor incidencia de tromboflebitis irritativa por el roce del catéter con la íntima del vaso (hay menor espacio entre uno y otra).
  • Mejor porcentaje significativo de desviaciones hacia la yugular aproximadamente un 10%.

Se debe significar la mayor dificultad en la progresión cuando se canaliza la vena cefálica, debido a que forma un ángulo de cerca de 90° al confluir con la vena subclavia.

Vena subclavia

Ventajas

  • Un buen flujo del medicamento administrado.
  • Poca incidencia de tromboflebitis irritativa.

Desventajas

  • Mayor posibilidad de complicaciones graves durante la colocación, como neumotórax.

Yugular interna
Se suele preferir la derecha por su calibre más grueso y su trayecto más corto y directo hacia la vena cava superior.

Ventajas

  • Un buen flujo del medicamento administrado.
  • Poca incidencia de tromboflebitis irritativa.

Desventajas

  • Mayor posibilidad de algunas complicaciones graves durante la colocación, como la punción accidental de la carótida.
  • Difícil fijación a la piel, la extraordinaria movilidad del cuello hace que se acode con frecuencia.

La yugular externa no es aconsejable debido, por una parte, a su fragilidad y, por otra, a su complicada progresión hacia la vena cava a causa de la tendencia a desviarse a venas superficiales y a la presencia de válvulas venosas.

Femoral
Objetivos

  • Administrar sangre, líquidos o medicamentos.
  • Determinar la presión de llenado cardiaco para usar como guía en la administración de líquidos (presión venosa central PVC).
  • Permitir acceso para hemodiálisis.
  • Obtener muestras de sangre.

Ventajas

  • Un fácil acceso en maniobras de RCP.
    Desventajas
  • Una alta incidencia de infección bacteriana (es una zona séptica).
  • Una alta incidencia de tromboflebitis aséptica.


La instalación de catéteres
se realiza en venas específicas
de cuerpo humano.

Equipo

  • Catéter central largo o corto según la vía de inserción.
  • Jeringas hipodérmicas de 10 y 15 ml, así como de insulina.
  • Sutura seda 00.
  • Porta agujas.
  • Tijeras, o en su defecto hoja de bisturí estériles.
  • Campos estériles.
  • Bata estéril.
  • Guantes estériles.
  • Material de curación (gasas, solución antiséptica, apósito oclusivo).
  • Cubre bocas.
  • Anestésico local.
  • Solución IV.

Instalación de Catéter Braquial (el médico o la enfermera (o) realizan la punción)

  1. Colocar al paciente en posición supina.
  2. Extender el brazo a un lado del cuerpo.
  3. Si es necesario elimine el vello del sitio de punción.
  4. Aplicar torniquete en el brazo.
    Continuar con el procedimiento para subclavia y yugular a partir de:

Medidas de seguridad
• Cerciorarse que el paciente no tenga trastornos de la coagulación, antes de aplicar el catéter.
• Seleccionar el sitio más apropiado de acuerdo a la patología del paciente.
• Observar la radiografía de tórax para confirmar posición del catéter y descartar neumotórax o hemotórax.


Para instalar catéter es necesario mconocer que existen dos tipos de agujas, interna y externa.

Instalación de Catéter en Subclavia o Yugular (el médico realiza la punción)

  1. Colocar al paciente en posición de Trendelenburg con un ángulo de 15.
  2. Si el médico lo solicita, colocar una sábana enrollada bajo los hombros.
  3. Girar la cabeza del lado opuesto de la inserción.
  4. La persona que realice la inserción debe usar bata estéril, gorro y guantes; y todas las personas que se encuentren en la habitación, cubre
    bocas.
  5. Realizar asepsia de la región.
  6. Colocar campo estéril.
  7. Infiltrar anestésico local.
  8. Ayudar a que el paciente permanezca inmóvil durante el procedimiento.
  9. Puncionar la vena y una vez obtenido el retorno sanguíneo deslizar el catéter lentamente.
  10. Extraer la aguja dejando dentro únicamente el catéter.
  11. Extraer el mandril y tomar muestra de sangre si tiene indicado exámenes de laboratorio.
  12. Conectar la solución al catéter, cerciorándose de su permeabilidad.
  13. Fijar el catéter con puntos de sutura.
  14. Limpiar el sitio de inserción con una gasa estéril, solución yodada y alcohol.
  15. Aplicar benjuí alrededor de la punción.
  16. Cubrir con gasa estéril.
  17. Fijar con apósito oclusivo.
  18. Colocar una etiqueta con nombre de la persona que lo instala, fecha y hora.
  19. Elevar cabecera de la cama 45.
  20. Solicitar una placa de tórax de control para ver la posición del catéter.

Punción de Vena Periférica
La identificación de la vena debe realizarse por palpación.

Debemos determinar:

  • Trayecto.
  • Movilidad.
  • Diámetro.
  • Fragilidad.
  • Resistencia a la punción.
  • Podemos canalizar directamente perforando la piel por encima del vaso o junto al trayecto venoso y canalizar a éste después. Realizar una u otra técnica dependerá de lo fija que esté la vena en las estructuras adyacentes y de la resistencia a la punción.
  • Introduciremos la cánula hasta que, como mínimo, el bisel haya penetrado totalmente. Entonces deslizaremos el catéter sobre la aguja, sin mover ésta, hasta introducirlo completamente. Posteriormente se retira la aguja.
  • Si estamos intentando llegar a venas centrales usaremos un catéter más largo y con guía metálica. En este caso podemos ayudarnos, para que progrese adecuadamente, de inyecciones intermitentes de suero estéril cada vez que encontremos alguna resistencia, pero nunca se debe retirar el catéter sin hacer lo propio con la aguja de punción, porque corremos el riesgo de dañarlo e, incluso, seccionarlo. Está, también, totalmente contraindicado forzar la introducción pues podemos perforar la vena.

Complicaciones
Dependen de varios factores como la técnica de punción, el sitio de acceso y el tiempo de permanencia del catéter. También es importante el material del que se compone:

  • Lesiones del plexo braquial y del nervio frénico. Se da en casos aislados durante la punción de la vena subclavia.
  • Embolia gaseosa al punzar habiendo una presión venosa central muy baja.
  • Punción accidental de la arteria carótida durante la canalización de la vena yugular interna.
  • Neumotórax o hemotórax por punción accidental de la cúpula pleural en la cateterización de la vena subclavia.
  • Perforación de la aurícula derecha al colocar el catéter, o tras dejarlo alojado, en dicha cavidad.
  • Embolias de catéter: Por cortarlo accidentalmente o porque se rompa tras permanecer colocado mucho tiempo. La mortalidad que acompaña a esta complicación, si no se retira el catéter, es del 39.5%, si se retira es del 1.9%.
  • Trombosis por tromboflebitis asépticas: No suele, aunque puede, generar embolias porque el trombo se fija a lo largo del catéter. Ante la mínima sospecha de una infección en el catéter, debe extraerse y enviar la punta a cultivar.

Cuidados
Van dirigidos a mantener unas estrictas condiciones de asepsia en su manipulación, y a la detección precoz de complicaciones. Para ello tendremos presente:

  • Curar el punto de punción diariamente o cada vez que lo precise por estar manchado, despegado, etc.
  • Cambiar los sistemas de perfusión cada 48-72 horas o cada vez que se manchen o se sospeche contaminación.
  • Reducir la manipulación al mínimo y realizarla con técnica aséptica.
  • Vigilar la aparición de enrojecimiento o supuración en el punto de punción. En este caso está indicada la retirada inmediata del catéter.
  • Vigilar la aparición de enrojecimiento, dolor o endurecimiento del trayecto ascendente de la vena. Está indicada la retirada inmediata del catéter y la aplicación de tratamiento local, y a veces general, con antiinflamatorios y anticoagulantes.
  • Controlar periódicamente que el catéter sigue suficientemente introducido, para evitar la extravasación. Ante la duda se debe retirar y canalizar otro.

Terapia Intravenosa
Es el método más eficaz de aportar líquidos y solutos directamente al espacio extracelular, especialmente en el sistema venoso por medio de un catéter.

Objetivos

  • Conservar y reemplazar reservas corporales de líquidos, electrólitos, vitaminas, proteínas, grasas, calorías y nitrógeno en el enfermo que no tiene ingreso adecuado por vía oral.
  • Restituir el equilibrio ácido-base.
  • Restituir el volumen sanguíneo y/o de sus componentes.
  • Proporcionar una vía de administración de medicamentos, y así establecer una absorción urgente.
  • Prevenir el desequilibrio hidroelectrolítico.

Presentación y Utilidad de las Soluciones
Isotónicas
Solución que ejerce la misma presión osmótica que se encuentra en el plasma sanguíneo.

Hipotónicas
Solución que ejerce menor presión osmótica que la que se encuentra en el plasma sanguíneo, provoca que las células se distiendan.

Hipertónicas
Soluciones que ejercen mayor presión osmótica que la que se encuentra en el plasma sanguíneo. Aumenta la concentración de solutos del plasma, extrae el agua de las células y la lleva al compartimiento extracelular para restituir el equilibrio osmótico y así las células disminuyen de tamaño.

Recomendaciones antes de administrar una solución

  1. Revisar el contenido de la etiqueta.
  2. Cotejar la etiqueta con la orden médica escrita.
  3. Identificar al paciente cotejando con la orden médica.
  4. Comprobar fecha de caducidad.
  5. No utilizar el frasco de solución que carezca de protección, el sitio de inserción de la bayoneta debe estar intacto.
  6. Revisar que no existan posibles imperfecciones y grietas en los recipientes de vidrio.
  7. Revisar que no exista turbidez en el contenido de la solución.

Material y equipo

  • Solución prescrita previamente identificada.
  • Equipo para venoclisis.
  • Catéter periférico del calibre de acuerdo a las necesidades del paciente.
  • Torniquete de caucho.
  • Guantes.
  • Torundas con solución antiséptica.
  • Pinza para aseo.
  • Soporte para la solución (pentapié).
  • Férula para sujeción (si es necesario) para el paciente.
  • Recipiente para material punzocortante y para desechos.
  • Tela adhesiva, apósito transparente.
  • Toalla para protección de la ropa de cama.


Para administrar terapia intravenosa existen varias soluciones inyectables.

Procedimiento

  1. Trasladar el equipo y materiales a la unidad del paciente, verificar el número de cama o cuarto.
  2. Checar la identificación del paciente y la solución a administrar, cotejando con la prescripción médica.
  3. Explicar el procedimiento al paciente:

    • Responder a sus preguntas.
    • Hágalo sentirse cómodo.
    • Trate de disminuir su ansiedad.
    • Evite palabras que lo pongan más angustiado como “aguja” en lugar de un tubo plástico.
    • Infórmele que podrá moverse cómodamente después de la venopunción.
  4. Colocar al paciente en una posición cómoda:
    Decúbito dorsal combinada con Fowler baja.
  5. Seleccionar la vena. Posteriormente valore si es necesario rasurar el sitio donde se va a realizar la venopunción.
  6. Aplicar el torniquete de 5 a 7.5 cm por arriba del sitio de punción.
  7. Dilatación de la vena:

    • Pedir al paciente que abra y cierre el puño rápidamente varias veces.
    • Dar masaje o fricción de la vena en dirección al flujo sanguíneo.
    • Golpear ligeramente la vena con la punta de los dedos (para distender la vena).
    • Si los pasos anteriores no dan resultado aplicar compresas calientes o calor seco durante 10 a 15 minutos.
    Utilizar el manguito del esfignomanómetro con presión de 30-40 mmHg.
  8. Asepsia de la zona de punción:

    a) Utilizar una torunda con solución antiséptica con movimientos circulares de dentro hacia fuera, espere 1-2 minutos y deje secar.
    b) Calzarse los guantes.
    c) Si está prescrito, utilizar anestésico local asegurándose de que no existan antecedentes de alergia a la lidocaína, administrar 0.1 a 0.2 ml de lidocaína s/epinefrina. Con la técnica de administración subcutánea.
  9. Inserción del catéter:
    Cuando la vena ya esté dilatada, inmovilícela sujetándola con el dedo pulgar y traccionando la piel hacia abajo. Indicar al paciente que respire profundamente una o dos veces, mientras se introduce la aguja en la piel:

    a) Abordaje por encima de la vena: Insertar en un ángulo de 15 a 20 dependiendo de la profundidad de la vena con el bisel hacia arriba.
    b) Abordaje de la vena por un lado: Colocar el catéter adyacente a la vena y apuntar hacia ella.
    c) Abordaje en una bifurcación: Insertar el catéter por debajo de la bifurcación, insertar 1 cm abajo de la V invertida de la bifurcación.
  10. Fijación del catéter:

    a) Situar la tira adhesiva sobre la inserción del catéter, dejando la zona visible.
    b)Colocar la segunda tira (corbata) y ponerla debajo del cono del catéter. Por detrás de las aletas si se usó catéter con alas de mariposa.
    c) Colocar una tercera tira (corbata) en forma que se pegue a la piel del paciente.
    d) Colocar un tramo de 2.5 cm de cinta adhesiva sobre las tiras cruzadas.
    e) Formar un recodo con el tubo transportador del equipo y fíjelo.
  11. La etiqueta de venopunción debe contener fecha y hora del procedimiento, calibre del catéter, observaciones y nombre de la enfermera que realizó el procedimiento.
  12. Cálculo de la velocidad del flujo:
    El flujo del goteo varía de acuerdo al equipo que se esté utilizando, éste nos indicará: El factor de goteo 3:20 gts/ml; el factor de goteo 4:15 gts/ml y el factor de goteo 1:60 gts/ml.

Retiro del Catéter
Las indicaciones para retiro del catéter pueden ser: Por finalizar el tratamiento del paciente o por complicaciones (ya mencionadas con anterioridad).

Material y equipo

  • Equipo para curación: Gasas, guantes y tela adhesiva micropore.
  • Solución antiséptica.
  • Cubrebocas y bolsa para desechos.
  • Equipo para retirar puntos: Tijera para retiro de puntos y pinzas de disección.
  • Equipo para toma de cultivo (enviar a cultivo punta del catéter).

Procedimiento

  1. Lavarse las manos.
  2. Integrar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.
  3. Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar.
  4. Colocar al paciente en posición decúbito dorsal, sin almohada y volteando la cabeza al lado contrario de la ubicación del catéter.
  5. Colocarse el cubrebocas y disponer el equipo, respetando las normas de asepsia.
  6. Retirar el apósito anterior cuidadosamente.
  7. Colocarse el guante en la mano dominante e iniciar la asepsia, iniciando en el sitio de inserción del catéter con movimientos en círculo del centro a la periferia y dejar secar el antiséptico. Repetir la operación, cambiar la gasa e impregnarla de solución antiséptica y limpiar el catéter hasta la conexión con el equipo de infusión.
  8. Realizar el corte de los puntos de sutura, con cuidado de no cortar el catéter.
  9. Pedir al paciente que realice la maniobra de Valsalva y retirar la mitad del catéter, y nuevamente repetir la maniobra de Valsalva, retirando
    por completo el catéter.
  10. Presionar el sitio de inserción durante cinco minutos aproximadamente.
  11. Cortar un tramo de la punta del catéter (3 cm aproximadamente) y colocarlo en el tubo para cultivo (si está indicado) y enviarlo al laboratorio.
  12. Cubrir el sitio de inserción con un apósito estéril y fijarlo con cinta micropore.