INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Introducción
El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería. El buen manejo de la información incluido en el expediente le aporta protección legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la atención y a la institución. Es útil también para apoyar los programas de enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticos.

Conforme a lo estipulado en la legislación (NOM– 168-SSA1-1998), del expediente clínico), el expediente clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuración de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la fecha de la última cita médica. Atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la prestación de servicios de salud, el hospital es responsable de:

  • Resguardar la información.
  • Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.
  • Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.

Concepto
El expediente clínico, es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Equipo

  • Carpeta metálica.
  • Formatos utilizados por la institución.
  • Tabla con clip (opcional).

Integración del Expediente en Consulta Externa

  • Historia clínica.
  • Notas de evolución.
  • Notas de interconsultas.
  • Notas de referencia o traslado.

Integración del Expediente en Urgencias

  • Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia clínica, diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.
  • Hoja de enfermería que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete, procedimientos realizados, catéteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia IV administrada, ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.
  • Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.
  • Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramédicos, en los casos en que el paciente llega en ambulancia. Integración del Expediente en Hospitalización
  • Hoja frontal de la institución.
  • Historia clínica completa.
  • Prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora de la prescripción.
  • Formatos de registros clínicos de enfermería (que incluyan los datos de la hoja de enfermería de urgencias)
  • Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.
  • Notas de interconsultas.
  • Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
  • En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones pre-operatorias (cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, etc.), nota médica del trans-operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermería del trans-operatorio, hoja de registros de enfermería en el área de recuperación, notas médicas de recuperación, alta de recuperación (transferencia a piso) firmada por el médico anestesiólogo o cirujano y el envío de piezas quirúrgicas al departamento de patología para su estudio.
  • Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se concluyan los diagnósticos finales, el estado clínico actual del paciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el expediente debe ser entregado al departamento
    de archivo clínico.

Medidas de Seguridad
Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente deberán expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

Cartas de Consentimiento Bajo Información
Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:

  • Ingreso hospitalario.
  • Procedimientos de cirugía mayor.
  • Procedimientos que requieren anestesia general.
  • Salpingoclasia y vasectomía.
  • Trasplantes.
  • Investigación clínica en seres humanos.
  • De necropsia hospitalaria.
  • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
  • Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
  • Hoja de egreso voluntario.