Capítulo I

Marco Ético y Legal de la Profesión de Enfermería

 

ASPECTOS ÉTICOS DE LA PRÁCTICA
DE ENFERMERÍA

Desde épocas remotas el comportamiento ético de los prestadores de servicios de salud ha representado un aspecto de interés para la población.
Particularmente en el caso de enfermería, por siglos la sociedad le exigió poco en el campo intelectual, pero mucho en el terreno de la ética.
Justo es reconocer que hubo una respuesta favorable al respecto. Un marcado énfasis en los aspectos humanísticos y éticos son una constante histórica, fácilmente identificable en la formación (escuela), en la literatura de enfermería y consecuentemente, la práctica profesional, la cual ha mostrado un alto grado de afinidad y compromiso con valores éticos, universalmente aceptados. Es por ello especialmente importante que el profesional de enfermería tenga claros los conceptos y principios éticos generales que rigen el comportamiento del hombre en la sociedad, ya que ello le permitirá fundamentar este aspecto tan importante en una profesión que es un servicio de humanos, para humanos. Elio Sgreccia clasifica la ética de la siguiente manera:

VALORES ÉTICOS EN LA PROFESIÓN
DE ENFERMERÍA

Los valores son cualidades que le atribuimos a las cosas, a los hechos o a diferentes aspectos de la vida que los hacen ser importantes, valiosos, necesarios y permiten elevar el espíritu humano. Existen múltiples formas de enunciarlos, sin embargo el concepto es el mismo. Elio Sgreccia considera que este concepto es todo aquello que permite darle significado a la vida humana, lo que produce estima o admiración. Stephen Robins lo define como la convicción básica de que un modo específico de conducta es preferible dentro de otras posibles formas de comportamiento. Kast y Rosenzweig sintetizan al decir que son supuestos o estándares normativos que influyen en las preferencias y acciones de los seres humanos. Por otro lado la axiología es la disciplina que se encarga del estudio de los valores, y la manera de clasificarlos es parte de su contenido. Se trata de una ciencia nueva, que pertenece al campo de la filosofía y el núcleo de su reflexión se centra en la siguiente cuestión: ¿Tienen las cosas valor porque las deseamos, o las deseamos porque tienen valor?

Clasificación de los Valores

Al igual que sucede con su concepto, los valores no tienen una forma única de clasificación. Raúl Gutiérrez Sáenz los categoriza en: Intrahumanos o internos, en humanos o sociales, en morales o virtudes humanas y en religiosos o espirituales. Sgreccia los considera sólo de tres tipos: Valores tradicionales, valores emergentes (nuevos) y valores de transición (producto de cambios en la sociedad). Robins los clasifica en: Teóricos (enfocados al conocimiento científico), económicos, estéticos, sociales, políticos y religiosos. Marx Sheller, uno de los axiólogos más reconocidos, los clasifica de la siguiente manera:

Esta clasificación lleva implícita una jerarquización, Sheller coloca a los valores trascendentales en el centro, porque los considera más profundos, los valores biológicos o no racionales los coloca en el círculo más externo por ser elementales para él (menos trascendentes).

Fuentes de Valores en Enfermería
Si bien algunos autores sostienen la predeterminación genética, de manera tradicional se ha aceptado que la fuente principal para adquirir valores (en general), es el medio ambiente en el que se desenvuelve la persona: La familia, amistades, escuela y cultura nacional, entre otros. Una parte muy significativa de los valores se establece durante los primeros años de vida, siendo los padres la influenci más determinante al respecto. Los valores profesionales de las enfermeras (os), por lo tanto, tienen el referente que aportan los antecedentes individuales o personales. El componente deontológico (o de valores gremiales) se crea mediante un proceso formativo que cuenta, por lo menos, con las siguientes influencias para su desarrollo:

• La escuela de enfermería.
• La institución donde se ejerce.
• El sistema de salud.
• Las asociaciones y órganos colegiados, nacionales e internacionales.
• La literatura de enfermería disponible (libros, revistas, etc.).

Los valores gremiales de enfermería (Deontología de enfermería) están formalizados en documentos (como códigos y declaraciones) emitidos por instancias nacionales e internacionales.

A continuación se relacionan algunos códigos de ética específicos de enfermería a manera de ejemplo:

• El Código de ética del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE o ICN).
• El Código de ética del Colegio Nacional de Enfermeras (México).
• El Código de ética del Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería.
• El Código de ética de la Comisión Interinstitucional de Enfermería de la Subsecretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud (México).

No importa tanto con cuál definición o clasificación nos identifiquemos, lo relevante es señalar que los valores morales son importantes y deben estar implícitos en la práctica profesional de las enfermeras (os). Por lo tanto, es necesario contar con información amplia sobre los que imperan en el gremio y que han sido establecidos mediante largos procesos de reflexión entre colegas. Así podrán estar presentes en forma deliberada en cada acto profesional.

LA BIOÉTICA

La bioética es una disciplina de reciente aparición, en 1970 el Oncólogo Van Rensselaer Potter la mencionó por primera vez, sin embargo, su difusión ha sido muy rápida en todo el mundo.

Actualmente, es un tema de gran importancia en las organizaciones de Servicios de Salud gubernamentales y en las no gubernamentales, así como en el ámbito universitario. La reflexión ética en el campo de la atención de la salud tiene un largo recorrido evolutivo; se identifican cuatro etapas históricas significativas:

  • La ética médica hipocrática.
  • La ética médica de inspiración teológica.
  • La ética médica basada en la filosofía moderna.
  • La ética médica basada en los Derechos Humanos.

La bioética actual “es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y de la salud, analizando esta conducta a la luz de los valores y principios morales” (Enciclopedia de Bioética, 1978). Es un producto del proceso evolutivo del pensamiento filosófico humanista occidental. Integra en una sola cosmovisión los principios de beneficencia, autonomía y justicia.

La bioética se desarrolla en tres grandes campos:

  • La bioética general: Estudia los fundamentos éticos (valores y principios), así como sus fuentes documentales (legislación, derecho internacional, deontología) relacionados con la práctica profesional de los prestadores de servicios de salud. Pertenece a la ética normativa general.
  • La bioética especial: Analiza problemas sociales de tipo médico y biológico como la ingeniería genética, aborto, eutanasia y experimentación clínica, entre otros. Pertenece a la ética normativa especial.
  • La bioética clínica: Examina en sí, la práctica de los profesionales de la salud y en qué medida sus decisiones se ajustan a los valores y principios de la ética normativa.

Modelos Bioéticos para el Análisis y/o Resolución de Problemas

  • El modelo sociobiológico: Coincide con la teoría evolucionista de Darwin, la cual plantea
    que las sociedades evolucionan, y que dentro de ese crecimiento biológico y social, también los valores morales deben cambiar.
    Desde esta perspectiva, los valores no son eternos y la ética es la encargada de mantener el equilibrio para que el hombre encuentre nuevas fórmulas de adaptación a un sistema social en permanente cambio.
  • El modelo liberal radical: Asegura que la moral únicamente se debe fundamentar en la opción autónoma de cada persona, no en principios ni en valores trascendentales. Bajo esta óptica, el único principio central y relevante es el de autonomía, y la libertad es el valor supremo cuyo único límite es la libertad ajena (la de las demás personas).
  • El modelo pragmático-utilitarista: Analiza los problemas éticos con base en la relación costobeneficio, esto es, ponderando los riesgos y beneficios previsibles, como factores decisivos de la intervención terapéutica, en la asignación de recursos o toma de decisiones en el campo de la salud.
  • El modelo personalista: Considera que la persona humana es una unidad, un todo, el fin y el origen de la sociedad, que es el punto de
    referencia entre lo lícito y lo ilícito. En síntesis, este modelo resalta el valor de la persona sobre cualquier otro aspecto, desde el momento de la fecundación, hasta la muerte, independientemente de cualquier otra situación. El modelo personalista es el fundamento de los Derechos Humanos, es altamente reconocido y aceptado como marco ético normativo del comportamiento moral de los profesionales de la salud.

LOS DERECHOS HUMANOS DE LO PACIENTES

La gran diversidad de cambios que ha tenido la sociedad mexicana en las últimas décadas ha ocasionado, en el ámbito de la salud, usuarios más informados y exigentes de sus derechos. Particularmente en el medio urbano, la población percibe cada vez con mayor claridad que el “Derecho a la Salud” es un derecho humano inalienable, cuyo cumplimiento debe ser óptimo en términos de acceso, equidad y calidad de los servicios. Los Derechos Humanos son valores fundamentales, derivados de la convivencia del hombre en sociedad, con el objetivo de proteger las condiciones mínimas que el hombre necesita para vivir con dignidad (L. Müller).

La legislación en materia de Derechos Humanos es en la actualidad, uno de los grandes temas de interés nacional e internacional. Los Derechos Humanos de los pacientes hospitalizados, son derechos específicos que derivan de los Derechos Humanos generales. Éstos son el resultado del esfuerzo de la sociedad para proteger a las personas que la constituyen, de posibles actos indebidos que pueden ser objeto durante su estancia en un hospital.

Marco Teórico de los Derechos Humanos

  • Teoría Jusnatural: Esta teoría considera que el hombre nace con derechos, y que éstos son superiores a cualquier legislación.
  • Teoría Jurídica: Considera que el hombre no nace con derechos, sino que es la legislación (ley) la que se los debe reconocer.

Evolución Doctrinal de los Derechos Humanos

  • Primera generación: Los Derechos Individuales son derechos relacionados con la libertad, emanan de la Revolución Francesa, en la Legislación Mexicana se llaman “Garantías Individuales Constitucionales” y se reconocen desde 1917.
  • Segunda generación: Los Derechos Sociales en México conforman el “Constitucionalismo Social”, instituido en 1917.
  • Tercera generación: Los Derechos de Solidaridadse refieren a la cooperación entre las naciones. La Organización de las Naciones Unidas (ONU) los llama “Derechos de los Pueblos”, y fueron reconocidos desde 1966.

El Derecho a la Salud
Forma parte del derecho al desarrollo humano y tiene una doble dimensión: Es un derecho del constitucionalismo social para la protección de la salud, y un derecho de solidaridad, porque actualmente, la salud es vista como un problema internacional.

Los Derechos Humanos de los pacientes hospitalizados abordan los siguientes 10 puntos:

  • Derecho a la vida.
  • Derecho a la salud.
  • Derecho a la autodeterminación.
  • Derecho a la información.
  • Derecho a la verdad.
  • Derecho a la confidencialidad.
  • Derecho a la libertad.
  • Derecho a la intimidad.
  • Derecho a un trato digno.
  • Derecho a la mejor atención posible.

Principales Órganos Encargados de Proteger los Derechos de los Pacientes en México

Dentro de los Derechos Humanos
de los pacientes está el derecho a
la información precisa y clara de su
enfermedad.

  • Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH): Es el órgano oficial con competencia para vigilar los derechos de los pacientes.
  • Comisión Nacional de Arbitraje Médico: Creada en 1996. Su función principal es la de “conciliar”, mediante el diálogo entre los usuarios y los prestadores de servicios de salud.
  • Los Comités de Bioética: Son órganos consultivos internos de los hospitales que, aplicando un enfoque multidisciplinario, analizan problemas relacionados con los aspectos éticos de la atención, asimismo, asesoran y emiten recomendaciones a la Dirección del Hospital para la mejor solución de los mismos.

 

La CNDH, con fundamento en la “Declaración de Lisboa sobre los Derechos de los Pacientes” hecha por la Asamblea Médica Mundial (1981), desglosó los derechos de los pacientes en 21 puntos y los adaptó al medio ambiente mexicano:

  1. Todo paciente tiene derecho a recibir atención hospitalaria, de así ameritarlo su padecimiento.
  2. Tiene derecho a que, a su ingreso al hospital, se le informe de las normas que rigen dentro del mismo y de saber quiénes serán los miembros del personal de salud encargados de su atención.
  3. Tiene derecho a que se le brinden todos los recursos con que cuenta el hospital para lograr un diagnóstico correcto y oportuno, así como un tratamiento eficaz.
  4. El paciente hospitalizado en una institución privada tiene derecho a recibir información sobre honorarios médicos y costos de los servicios y, en caso de no cubrirlos, no podrá ser retenido contra su voluntad.
  5. Tiene derecho a recibir información sobre alternativas terapéuticas o de procedimientos diagnósticos, con el fin de determinar, conjuntamente con el médico, lo más conveniente para él, tomando en cuenta su ideología y sus creencias religiosas.
  6. Tiene derecho a que se solicite su autorización antes de que se le apliquen tratamientos o procedimientos que impliquen riesgos para él.
  7. Tiene derecho a que la información contenida en su expediente clínico se maneje confidencialmente.
  8. Tiene derecho, si sus condiciones lo permiten, a nombrar un representante que reciba información o que tome decisiones por él en lo concerniente a su salud, si las circunstancias así lo exigen.
  9. Tiene derecho a recibir un trato digno y humano por parte del personal que labora en el hospital, independientemente de su diagnóstico, situación económica, sexo, raza, ideología o religión.
  10. Tiene derecho a recibir información veraz, concreta, respetuosa y en términos que pueda entender, en relación con su diagnóstico, tratamiento, pronóstico y sobre los procedimientos a los que se le pretenda someter.
  11. Tiene derecho a solicitar su egreso voluntario del hospital, sin que esto afecte su futura atención por la misma institución.
  12. Tiene derecho a participar voluntariamente como sujeto de investigación, sin que en su decisión influyan presiones de ningún tipo, siempre y cuando conozca los objetivos, riesgos y beneficios de la investigación, así como a desligarse de ella en el momento en que lo decida, sin que ello afecte la calidad de su atención.
  13. Tiene derecho a negarse a participar como sujeto de investigación, sin que ello demerite la calidad de su atención hospitalaria.
  14. Tiene derecho a que sus órganos o especímenes quirúrgicos sean tratados digna y humanitariamente.
  15. Tiene derecho a una muerte digna y a un trato humanitario de sus restos mortales.
  16. Tiene derecho a ser transferido de un hospital a otro, en caso de ameritarlo su padecimiento, siempre que se le indique el objetivo de dicha transferencia.
  17. Tiene derecho a participar en forma activa en su tratamiento y restablecimiento.
  18. Tiene derecho a recibir visita de sus familiares y amigos, si ésta no va en perjuicio de la evolución de su padecimiento.
  19. Tiene derecho a atención espiritual por parte de ministros de la religión que profese.
  20. Tiene derecho a gozar de actividades recreativas, siempre que el hospital cuente con áreas específicas para tal fin.
  21. Tiene derecho a la comunicación telefónica, siempre que el hospital cuente con este servicio y no exista contraindicación médica para ello.

ASPECTOS LEGALES EN LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA

La responsabilidad legal del profesional de enfermería es un tema que cada vez adquiere mayor importancia en la práctica diaria. Esto es fácil de entender si consideramos, por un lado, que la salud es uno de los bienes más preciados en la vida humana. Por otro lado, la sociedad ha adquirido una mayor conciencia sobre sus derechos en materia de prestación de servicios de salud, así como el conocimiento de las diferentes instancias y herramientas jurídicas para hacer valer esos derechos. Esto hace que el riesgo de demandas por mala práctica en el Sector Salud, así como la acción al respecto por parte de las autoridades judiciales, se vean incrementados.

 

Los aspectos legales de la práctica
de enfermería están implícitamente
contemplados en la Constitución
Política de los Estados Unidos
Mexicanos.

Ante este panorama, el conocimiento general respecto a la legislación sanitaria en nuestro país, es un asunto relevante dentro de una práctica profesional, personal, colectiva y responsable.
En México, aún no se cuenta con la normatividad jurídica que regule específicamente la práctica de enfermería. Sin embargo, los aspectos legales de este ejercicio están contemplados, de manera implícita, en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, que es el cuerpo normativo de más alto rango, nuestra “Carta Magna” o “Ley de Leyes”. En su artículo 4, la Constitución establece que: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud”. De este artículo se deriva la Ley General de Salud, que es el ordenamiento jurídico donde se consagra el Derecho a la Salud. Esta ley establece los mecanismos, condiciones, modalidades en que se realizarán y desempeñarán los servicios de salud. Esta ley, como cualquier otra, cuenta con reglamentos para operarla, y en ellos queda incluida la prestación de los servicios de enfermería.
Sin embargo, la práctica de enfermería, en el sentido amplio de la palabra, tiene que ver con todo el resto de las materias legales. Por ejemplo: El aspecto penal, educativo, laboral, administrativo, etc., están regulados en el resto de la legislación aplicable.

Iatrogenia y Mala Práctica
La iatrogenia se refiere al efecto dañino o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnóstica o terapéutica del equipo de salud.
Abarca desde los efectos colaterales de los medicamentos, las secuelas de los procedimientos, los daños ocasionados por el uso de tecnología, etc., hasta los errores por acción u omisión de los prestadores de servicios. El profesional de enfermería puede verse involucrado en actos de iatrogenia con pacientes en aspectos físicos o biológicos, psicológicos o de tipo social, y puede hacerlo de manera voluntaria o involuntaria. La mala práctica (o malpraxis) es otra forma en que el profesional de enfermería puede producir iatrogenia, y ésta puede deberse principalmente a tres causas:

  • Por negligencia: Se refiere al descuido, a la omisión o abandono del paciente que le provoque un daño.
  • Por ignorancia: Cuando no se cuenta con los conocimientos necesarios y esperados en un profesional de enfermería para prestar un servicio que ofrezca seguridad a los usuarios.
  • Por impericia: En el caso que nos ocupa, se refiere a la falta de habilidad del profesional de enfermería para aplicar en el paciente los procedimientos necesarios durante su atención y que son atribuibles a su ámbito disciplinar.

De una mala práctica de enfermería pueden derivarse tanto conductas tipificadas como delictivas, las que a su vez pueden ser de dos tipos:

  • Delito culposo: Es aquella conducta ilícita y delictiva en la que se ocasiona daño a otra u otras personas, pero en la que no hubo la intención de dañar (puede deberse a negligencia, ignorancia o impericia).
  • Delito doloso: En este caso la conducta ilícita y delictiva tuvo intencionalidad. Esto es, que el daño se ocasionó de manera consciente y voluntaria.

Responsabilidad Civil

Desde el punto de vista del Derecho (civil y penal), se considera “responsable” a un individuo, cuando de acuerdo al orden jurídico, es susceptible de ser sancionado. La responsabilidad jurídica siempre lleva implícito un “deber”. El deber u obligación legal es una conducta que de acuerdo a la ley, se debe hacer u omitir.

La responsabilidad legal señala quién debe responder ante el cumplimiento o incumplimiento de tal obligación. Por ejemplo, la enfermera (o) tiene el deber de no dañar, y cuando no cumple con ello, comete un acto ilícito, por lo tanto será responsable del daño y deberá pagar por él. Así, la responsabilidad civil es la obligación de indemnizar los daños y perjuicios causados por un hecho ilícito o por un riesgo creado (Bejarano Sánchez).

Causas de Responsabilidad Civil

  • Responsabilidad por los hechos propios: Cada quién es responsable de su propia conducta.
  • Responsabilidad por hechos ajenos: Se refiere a la responsabilidad de las personas de evitar que otras cometan hechos dañinos. Al respecto, hay dos grupos por los cuales se debe ser responsable: En el primero están los niños y los incapacitados (por ejemplo: Los padres son responsables de los actos de sus hijos).
    En el segundo están los daños causados por empleados y representantes. Tiene que ver con la selección del personal y con la supervisión técnica o administrativa del mismo, entre otros.
  • Responsabilidad por obra de las cosas: Se considera que si el daño fue causado por cosas u objetos, el dueño de ellos será responsable de las consecuencias.

Responsabilidad Penal
El ejercicio profesional de enfermería conlleva el riesgo de incurrir en conductas que constituyen infracciones a la normatividad jurídica. Este tipo de faltas en su mayoría, están establecidas en el Código Penal Federal y en las leyes reglamentarias, relativas al ejercicio de las profesiones, y en un momento dado, aunque no haya una legislación específica, pueden aplicarse a la enfermería.
Debido a la naturaleza propia de la práctica de enfermería, los casos legales en los que con mayor frecuencia puede involucrarse el profesional de enfermería son:

  • Revelación de secretos: Se trata de una falta grave y se refiere a la revelación de información de tipo confidencial, confiada a la enfermera (o), por parte del paciente (Título Noveno).
  • Responsabilidad profesional: Se refiere a la comisión de actos delictivos, ya sean dolosos o culposos, durante el ejercicio profesional (Artículo 228).
  • Falsedad: Se refiere a la falta de veracidad en el manejo de datos, información, documentos o al rendir declaraciones ante una autoridad (Artículo 246).
  • Usurpación de profesión: Se aplica a aquellos casos en que sin tener un título y una cédula profesional para ejercer una profesión reglamentada, se atribuya el carácter de profesionista, realice actos de esa profesión y ofrezca públicamente sus servicios con el objeto de lucrar (Artículo 250).
  • Lesiones y homicidio: Es el punto más delicado y trascendente del trabajo en que el profesional de enfermería puede incurrir. Puede tipificarse como culposo o doloso, dependiendo de las circunstancias ya mencionadas anteriormente (Artículos 288 y 302).
  • Aborto: Es uno de los hechos que se pueden encontrar altamente relacionados con el trabajo de enfermería. El artículo 331 (Código Penal Federal) establece la suspensión del ejercicio profesional por un período de 2 a 5 años, además de otras sanciones.
  • Abandono de personas: Se refiere a la no atención de personas incapaces de cuidarse a sí mismas (niños, ancianos, etc., o a las personas enfermas), teniendo obligación de cuidarlos (Artículo 335).

Como podemos ver, son múltiples las causas por las cuales el profesional de enfermería puede verse involucrado en un problema legal. La primera línea de defensa al respecto, es conocer el marco legal y ejercer una práctica ajustada a la legislación en materia de salud, laboral, en la prestación de servicios, etc.

Una práctica disciplinada, argumentada jurídicamente y cautelosa, disminuirá el riesgo de tipo legal para el profesional de enfermería. La dirección de internet donde se localizan todas las Normas Oficiales Mexicanas, relacionadas con la salud es: http://www.ssa.gob.mx